培训资料--妇科肿瘤样病变的超声诊断.ppt

下面我们回顾分析卵巢肿瘤的超声表现，特别是恶性肿瘤，然后按照卵巢肿瘤的不同组织学类型进行分析。肿块内含有实性成分(图14A-C)，这些实性成分与皮样囊肿内典型的强回声部分不同，是识别卵巢恶性肿瘤的最有用征象。还有其他一些术语被用来指代这些实性区域，包括菜花状乳头、乳头状突起和结节。卵巢癌通常是单房，并可能因此没有任何分隔。如果有分隔存在，厚的分隔(通常认为大于2-3毫米)为恶性肿瘤比较典型的特征(图第14B)。腹水，除了绝经前妇女中经常看到的正常的微量腹水，也是判断卵巢癌的有用指标，但往往出现在疾病的后期。 虽然卵巢恶性肿瘤肿块通常比较大，但在判断肿块是否为恶性时肿块的超声形态比肿块大小更有价值。回顾我们发表的有关28例卵巢癌超声资料，12例(43％)卵巢恶性肿瘤平均直径小于5厘米，8例(29％)平均直径小于4厘米，6例(21 ％)平均直径少于3厘米。在一项应用超声筛查卵巢癌公认的研究中，作者报告体积比直径更有意义。在这项研究中如果我们假设卵巢癌为一球体形状并应用直径计算其相应的容积（我知道实际是不可能，但计算出来的偏差只是很小的程度），例卵巢癌有8例（47％）直径小于4厘米。虽然恶性卵巢肿瘤有比良性卵巢肿瘤大的倾向，小的卵巢病灶仍可为恶性。因此，不应因为肿块小而忽视，还是应该仔细评价其形态学改变。对于看似单纯囊肿的大的肿块，全方位仔细查找内壁很重要，因为壁上小结节容易漏诊。 图片14 卵巢上皮性肿瘤。A，经腹彩色多普勒超声图像显示盆腔一较大的复杂囊性肿块，其内包含实性结节（箭头之间），彩色多普勒可探及血流。这是右侧卵巢浆液性囊腺癌。 图片14 卵巢上皮性肿瘤。B，另一个病人经阴道超声图像显示为一囊实混合性性肿块。这一病例由于囊内有内部的回声可能会考虑为子宫内膜异位囊肿，但这一肿块内有两个实性结节，彩色多普勒可检测出彩色血流，图片显示其中一个实性结节（箭头）。这是一例右侧卵巢的交界性浆液性肿瘤。 图片14 卵巢上皮性肿瘤。C，另一个病人经阴道彩色多普勒超声图像从显示一囊实混合性性肿块内囊壁上的实性小结节（箭头沿墙壁）。彩色多普勒超声仅仅显示结节基地有一小的灶性血流。这是右侧卵巢乳头状纤维囊腺瘤。 图片14 卵巢上皮性肿瘤 D，另一病人经阴道超声图像显示有分隔（箭尖）和实性结节（箭头）的附件囊性包块结节区包块。这是左侧卵巢交界性浆液性肿瘤。 图片14 卵巢上皮性肿瘤。F，经阴道超声图像显示一个大的附件包块（箭头之间），为部分囊性伴有一大的不均质实性成分和一些分隔。这是一个透明细胞腺癌。 最初多普勒应用评价引起了众多的兴趣，但脉冲多普勒阻力指数，搏动指数，收缩期峰值速度和最大平均流速并未超越形态评价而提高诊断的准确性。因此，脉冲多普勒分析的使用是有限的。灰阶超声进行形态学评价结合彩色多普勒检查为最优化的组合。灰阶超声检测到实性部分以及运用彩色或能量多普勒成像检测实性部分内的彩色血流（图14A，14C）为是确定恶性肿瘤最有用的2个超声特征。虽然结合这两种方法经常可以判断卵巢肿瘤，但由于良性肿瘤也可能在实性部分检测到血流，有时这种方法仍难以区分肿瘤的良、恶性（图14D）。大且形态不规则的实性肿块增加了恶性的风险性。多普勒超声评价肿瘤内部的血管大小和起源对诊断会有所帮助，尽管尚未在临床广泛使用。恶性肿瘤内的血管走行不规则以及血管口径不断变化是更为典型的恶性肿瘤声像。 既往发表的一些研究中已就卵巢恶性肿瘤的超声特征进行分类的不同方法予以评价，包括灰阶超声单独和与多普勒成像相结合的各种方法。评分系统、概率数学模型和人工神经网络已经开发出来。虽然这些方法运行良好，但使用起来有些麻烦。但是，这些研究和其他研究结果为我们提供了诊断最重要的特征。了解这些特征并应用主观方法评价这些特征是有用的。有经验的检查者使用这些经过验证的超声特征鉴别附件肿块的良恶性的主观评价是一个很可靠的方法，至少优于某些数学模型。我相信这是纳入临床实践中最简易的方法，事实证明这一方法是可靠的。因此，让超声医生必须认识到更可靠的超声特征是值得的。 对于液性部分多于实性部分的混合性囊肿，上皮性肿瘤一般应首先考虑。虽然偶尔有例外，浆液性和粘液性肿瘤往往是大部分都是囊性成分，实性成分为很小一部分（图14A-E）囊性。子宫内膜和透明细胞癌（图14F），往往有较多的实性成分。粘液性囊腺瘤囊内往往有多条分隔而缺少实性部分（图14E）；浆液性囊腺瘤的囊性肿块则往往是单房或双房并且没有实性部分。然而，这些良性病变的表现有时与恶性肿瘤相似，在某些情况下难以确诊浆液性或粘液性囊腺瘤。 当肿瘤为以实性为主时，应该考虑性索-间质类肿瘤。虽然有些这一类的肿瘤，尤其是较大肿瘤，可以有一个囊性部分，但大多是实性成分。在该