脑卒中的全程、多因素管理y解读.ppt

山东省立医院神经内科 杜怡峰 血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。 血糖低于2.8 mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。 卒中急性期高血糖的处理方案 当血糖水平14mmol/L时：建议采用50u普通胰岛素+500ml NS，以1ml/min持续滴注； 当血糖水平14mmol/L时：用5%葡萄糖按3-4g糖对1u普通胰岛素的比例加胰岛素滴注,将血糖水平控制在8.3mmol/L以下;并建议1-2h检测一次血糖； 卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平应控制在正在范围内； 降血糖速度：不宜过快，应控制在每小时下降3.3-5.6 mmol/L为宜； 密切观察血糖变化：一旦发生低血糖应及时纠正。 糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒:血糖13.9mmol/L,同时动脉血pH7.35;静脉血pH7.30;或血清碳酸氢盐水平15mEq/L。和尿中有酮体/或血液中酮体； 高渗性昏迷:高血糖病人意识障碍和血浆渗透压增高；包括血糖22.2mmol/L,和血浆渗透压315mOsm/kg。 他汀对急性期卒中的作用 美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗 650例患者，57例（8.8%）给予降脂治疗 其中90.9%使用他汀类药物 结果： 降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组 90天死亡率低于对照组 多项研究表明：他汀可以改善急性期卒中患者临床预后 436例IS分析，22%入院时服用他汀，转归优于对照组 前瞻性研究，167例发病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3个月后转归优于对照组 回顾性研究，比较卒中前服用(129)，卒中后4w内服用(123)，未服用(600)他汀，12周的功能预后，卒中前服用他汀组有显著改善预后的趋势，而卒中后服用组显著优于未用药组 852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中发病4周内使用他汀，卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后 对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR的目标值为2.5；范围2.0-3.0）（Ⅰ类；A级证据）。 对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（Ⅰ类；A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（Ⅲ类；B级证据）。（新建议） 对于卒中发生风险高（3个月内发生卒中或TIA， CHADS 2评分为5-6分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类；C级证据）。（新建议） Clinical evidence的研究人员查阅了Cohrane图书馆和Cohrane卒中回顾小组98年的数据，在99年完成了一项关于急性缺血性卒中病人的最新研究。该研究表明，治疗急性缺血性卒中的有效途径只有三种，即卒中单元、阿司匹林、溶栓。而抗凝对治疗卒中的效果并不明显，需要进一步研究明确适用人群、剂量、剂型等等。 收缩压≥140mmHg显著增加卒中患者心脑血管事件风险 Neurology. 2007;69:2063–2068 研究显示收缩压≥ 140mmHg显著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡风险。 0.45 0 1 2 3 4 5 0.35 0.25 0.15 0.05 0 缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死比例 P=0.0005 SBP ≥140 SBP ＜ 140 随机后年限 卒中的全程管理之：二级预防 荟萃分析：降压治疗显著降低卒中患者血管事件风险 Stroke 2003, 34:2741-2748 随机对照研究证据支持使用降压药降低血压可预防卒中或TIA患者血管事件风险。 风险降低率% 卒中的全程管理之：二级预防 《AHA/ASA 2011脑卒中/TIA二级预防指南》推荐积极降压预防卒中复发 Stroke 2011, 42:227-276 推荐缺血性卒中/TIA发作后超过24小时患者降压治疗来预防卒中复发或心血管事件 【推荐等级：1A级】 卒中的全程管理之：二级预防 多项指南对于卒中二级预防降压目标的推荐 2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益；“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）” 认为正常血压水平是120/80mmHg (IIa级推荐；B级证据) 中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010 对于缺血性脑卒中和TIA建议进