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第四号様式（第一条の三、第三条、第三条の三関係）（Ａ４） 計画変更確認申請書（建築物） （第一面） 　建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による計画の変更の確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 　アウェイ建築評価ネット株式会社 代表取締役　吉川　充　様 平成　　年　　月　　日 申請者氏名 印 設計者氏名 印 【計画を変更する建築物の直前の確認】 　【確認済証番号】　　　　第 号 　【確認済証交付年月日】　平成　　年　　月　　日 　【確認済証交付者】 　【計画変更の概要】 手数料欄 ※受付欄 ※消防関係同意欄 ※決裁欄 ※確認番号欄 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 第　　ABNT-　　　　号 第　　ABNT-　　　　号 係員印 係員印 （注意） 申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。　 数字は算用数字を用いてください。 ※印のある欄は記入しないでください。 （第二面） 　建築主等の概要 【1.建築主】 【イ.氏名のフリガナ】 【ロ.氏名】 【ハ.郵便番号】 【ニ.住所】 【ホ.電話番号】 【2.代理者】 【イ.資格】 （　　　）建築士　　　（ ）登録第 号 【ロ.氏名】 【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第