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冠心病外科治疗指南(2025年版)

冠心病外科治疗作为心肌血运重建的重要手段，其技术发展与临床应用始终围绕“改善患者远期预后、提高生活质量”核心目标展开。2025年版指南基于近年多项国际多中心临床研究（如EXCEL2、NOBLE、REVIVED-BCIS2等）及中国人群真实世界数据，结合外科技术革新与围术期管理优化，对手术指征、技术选择、围术期全程管理及特殊人群处理形成系统性推荐。

一、手术指征与患者精准选择

冠心病外科治疗的核心指征为“经规范药物治疗仍有心肌缺血症状，或存在高危解剖/功能学特征的患者”。具体需结合解剖学评估（冠状动脉病变程度、分布）、功能学评估（心肌缺血范围、存活心肌）及患者整体风险（年龄、合并症、心功能）综合决策。

（一）解剖学指征

1.左主干病变：左主干狭窄≥50%且SYNTAX评分（2025更新版）≥22分，或合并前降支近段严重狭窄（≥70%），推荐外科冠状动脉旁路移植术（CABG）为I类指征（证据等级A）。SYNTAX评分13-22分且患者解剖适合（如无弥漫钙化），可考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与CABG共享决策（IIa类，B）；评分≤12分可优先PCI（IIb类，B）。

2.多支血管病变：

-非糖尿病患者，SYNTAX评分≥33分或左心室射血分数（LVEF）≤50%，推荐CABG（I类，A）；评分23-32分，CABG与PCI为等效选择（IIa类，B）。

-糖尿病患者（尤其使用胰岛素者），无论SYNTAX评分高低，CABG均优于PCI（I类，A），因其可显著降低再次血运重建率及全因死亡率（5年数据：CABG组再次血运重建率12%vsPCI组34%）。

3.前降支近段孤立病变：若患者预期寿命≥10年且桥血管条件良好（如左乳内动脉可用），CABG较PCI可延长无事件生存期（10年无心肌梗死率：CABG89%vsPCI72%），推荐为IIa类指征（B）。

（二）功能学指征

心肌缺血负荷≥10%左心室面积（核素心肌灌注显像或心脏MRI评估）或存在大面积存活心肌（LVEF≤35%但存活心肌≥20%），即使解剖学评分较低（如SYNTAX≤22），仍推荐CABG（I类，B）。左心室室壁瘤合并顽固性室性心律失常或心功能不全（NYHAIII-IV级），需同期行室壁瘤切除术（I类，B）。

（三）高危人群手术决策

年龄＞80岁患者，若EuroSCOREII≤8%且合并左主干/多支病变，CABG仍可带来生存获益（5年生存率：78%vs药物治疗52%）；EuroSCOREII＞15%需多学科讨论（MDT），权衡手术风险与获益。慢性肾脏病（CKD3-4期）患者，非体外循环CABG（OPCAB）较传统体外循环（ONCAB）可降低术后肾功能恶化风险（术后血肌酐升高≥50%：OPCAB12%vsONCAB23%），推荐优先选择（IIa类，B）。

二、手术技术优化与策略选择

（一）桥血管选择与全动脉化趋势

1.左乳内动脉（LIMA）：作为前降支（LAD）首选桥血管，其10年通畅率＞90%，指南强调“LAD必须使用LIMA”原则（I类，A）。LIMA至对角支或回旋支的应用需评估靶血管直径（≥1.5mm）及走行，避免扭曲。

2.桡动脉（RA）：适用于次优靶血管（如右冠状动脉后降支、钝缘支），术前需行Allen试验确认尺动脉代偿功能。术中需充分预扩张（1:1.2球囊）并使用钙通道阻滞剂（地尔硫?）浸泡，以降低痉挛风险。10年通畅率（75%）显著优于大隐静脉（SVG，50%），推荐作为非LAD靶血管的首选动脉桥（IIa类，B）。

3.胃网膜右动脉（GRA）：适用于右冠状动脉远端靶血管（直径≥1.2mm），尤其合并下肢静脉质量差或需全动脉化的患者。游离时需保护胃右动脉血供，避免胃缺血并发症（发生率＜1%）。

（二）体外循环与非体外循环技术

ONCAB与OPCAB的选择需结合患者风险分层：

-低危患者（EuroSCOREII≤4%）：ONCAB与OPCAB远期预后无显著差异（5年生存率：92%vs91%），但ONCAB可更精准完成远端吻合（IIb类，B）。

-高危患者（如严重主动脉钙化、CKD4期、慢性阻塞性肺疾病）：OPCAB可减少炎症反应（IL-6峰值降低40%）、肾损伤（血肌酐峰值降低25%）及脑卒风险（1.2%vs2.8%），推荐优先选择（I类，B）。

（三）微创与杂交技术应用

1.微创直接冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）：适用于LAD近段孤立病变（靶血管直径≥1.8mm），经左前外侧第4肋间小切口（5-7cm）完成LIMA-LAD吻合。术后24小时下