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危重患者的 病情观察与护理 什么是危重病人 生命体征不稳定,病情变化快,两个以上的器官系统功能不稳定,减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。 例如: 大失血的病人 大手术后的病人 心血管疾病的病人 生命体征的观察 体温的观察 根据发热程度的高低,发热可分为低热、中度热、高热、超高热。 低热不超过38℃,中度热38℃-39℃之间,高热39℃-40℃,超高热体温达40℃上。 观察脉搏频率、节律、和强弱。 正常成人60-100次∕分。 如脉搏少于60次/分或多于140次∕分,出现间歇脉,脉搏短绌,说明病情变化。 呼吸的观察 呼吸的频率、节律、深浅度,呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常呼吸为16-20次∕分 吸气一呼气之比为1:1.5-1:2. 频率异常 成人每分钟超过24次∕分,称为呼吸过速,常见高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进等。 呼吸频率低于12次∕分,称为呼吸过缓,多见于颅内压增高,常见于巴比妥类药物中毒。 血压观察 (非药物情况下)成人收缩压≥140mmHg和或舒张压≥ 90mmHg,称为高血压,血压低于90∕60mmHg称为低血压,常见大量失血、休克、急性心力衰竭等。 三、神志的观察 正常神志清醒,对答如流, 遵嘱动作。但是在出现肝昏 迷,脑出血,大面积脑梗塞, 脑炎等均可引起不同程度的意 识障碍。 临床上将意识障碍分为 1﹚意识模糊 是轻度的意识障碍,表现为对自己和周 围环境漠不关心,答话简短迟钝,表情淡 漠,对时间地点人物的定向力完全或部分发 生障碍。注意观察意识变化及病人的安全, 保持休息环境的安静,供给足够的营养和水 分。 2﹚谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和意识丧 失,表现为语无伦次、幻想、幻听、 定向力丧失,躁动不安等,注意床旁 要设床档,防止坠床摔伤。 3﹚嗜睡 病理性的持续睡眠,能被轻度刺激和语言 唤醒,醒后能正确答话及配合体格检查,但刺 激停止后又复入睡,注意观察嗜睡性质,发作 时间,次数及夜间睡眠情况。 4﹚ 昏睡 是中度意识障碍,病人处于深睡状态, 需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒,醒后 缺乏表情,答语含糊不清,答非所问很快入 睡,注意血压、脉搏、呼吸、意识变化,防 止坠床跌伤。 5﹚ 昏迷 高度意识障碍,按其程度划分为 ①浅昏迷 随意运动丧失,对周围事情及声光刺 激均无反应,但对强烈的刺激如压迫框上切迹可出 现痛苦表情,角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存 在。呼吸、血压、脉搏一般无明显改变,二便潴留 或失禁,注意观察意识状态,监测生命体征,维持 营养,保持呼吸道大小便通畅。 ②深昏迷 意识完全丧失,对任何强烈刺激均无反应,腱 反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失,四肢肌肉 松软、大小便失禁、生命体征亦出现不同程度的障 碍,呼吸不规则,有暂停或叹息样呼吸,血压下 降,注意生命体征的观察、监护、对昏迷气管切开 者应保持呼吸道通畅,纠正酸碱和水电解质紊乱, 防止各种并发症的发生,维持热量供应,鼻饲流质 饮食。 瞳孔的观察 正常直径2-5mm,双侧等大 等圆,对光反射灵敏。 瞳孔缩小指的是直径小于2mm, 如果瞳孔直径小于1mm。称为针 尖样瞳孔,见于有机磷农药、氯 丙嗪、吗啡等中毒。 瞳孔直径大于5mm散大固定, 提示心跳停止。双侧瞳孔散大, 见于颅脑损伤,颠茄类药物中毒 及濒死状态; 一侧瞳孔扩大, 提示同侧颅内病变,如颅内血肿 或肿瘤。 (一)观察病情与记录 根据需要严密观察并记录,内容主要有生命体征,意识,瞳孔的变化, (二)保持呼吸道通畅 保持病人有效地深呼吸或轻拍背部,以助痰液咳出,昏迷病人应头偏向一侧,用吸引器吸出痰液,定时进行雾化吸入预防肺不张、坠积性肺炎等并发症。 (三)保持病人的安全 对昏迷、谵妄病人因注意安全,需要用床档或保护用具,对于牙关紧闭者可用开口器,舌垫保护舌不被咬伤。 次晨病人出现P60次/min,R14次/min BP210/120mnHg,双侧瞳孔不等大,对光反射消失。 分析病人病情发生了什么变化? 护理上应重点观察哪些内容? 如何护理该病人? 危重患者需要护理人员给与特殊的观察,及时的抢救与精心的护理,病情观察是前提,抢救配合是关键,组织管理是必要保证,这些都是对患者预后及转归起决定性作用。 5.维持肢体功能 要保持关节功能位,病情允许者,可协助病人做肢体被动活动
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