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浅论新时期下医疗保险制度创新 单位：北京国华电力技术研究中心有限公司 人力资源保险主管 作者： 魏国印 自20世纪50年代中国逐步建立起时代特色的医疗保险体系以后，医疗保险制度在保障职工身体健康、减轻职工家庭负担，尤其是近年来，我国经济实现快速发展、百姓安居乐业、社会更加稳定、建设社会主义和谐社会中发挥了巨大作用。然而，伴随着经济的飞速发展，新形势、新情况、新问题的应运而生、医疗保险制度的缺陷也逐渐地暴露出来。如何建立起与社会主义市场经济发展相适应、相统一的新的医疗保险制度，更好地满足广大居民日益增长的医疗保险需要，只有认真分析医疗保险制度中存在的问题及其发生问题的原因，不断地改革医疗保险与社会发展中的不相适应东西，不断地创新医疗保险制度、创新医疗保险机制及管理机制，才能逐步建立起具有中国特色的医疗保险制度。下面，我从我国现行的医疗保险制度、现行医疗保险制度中存在着的问题及如何实现医疗保险制度的创新等方面加以论述。 一、医疗保险制度作用及地位 社会保障制度是现代社会的安全网，是事关社会稳定与经济社会协调健康发展的稳压器。作为现代社会保障体系的一个重要组成部分，医疗保险在促进我国经济发展、保障人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作用。 医疗保险制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初期，这项制度实施的几十年来的积极作用显而易见。不过伴随着我国改革开放步伐的加快和市场经济的快速发展，我国医疗保险制度中所存在的弊端也日益暴露出来。归纳起来有以下几方面：一是在医疗费用中，国家所投入的比例不足，而企业却包得过多，负担过重，再加之在对医疗保险管理工作中存在着制度落实不到位、管理中有章不循，以及缺乏有效的费用控制机制，于是，造成极大的损失和浪费；二是享受医疗保险的人群少、覆盖面窄，服务的社会化程度低，使部分职工的基本医疗需求没有得到相应地满足，因此造成了医疗资源浪费的现象较为严重。正是由于原有的医疗保险制度已经不能满足和难以适应市场经济发展的需要，不能满足城市居民日益增长的就医需求，甚至阻碍了医疗保险新型体系的进一步强化。于是，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》［国发（1998）44号］（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。经过几年的努力，城市居民医疗保险体系得到了进一步加强，并做出了重大贡献。各省、市、县按照《决定》统一部署要求，相继成立了社会医疗保险经办机构，先后通过社会统筹医疗保险基金和个人医疗保险账户等多种渠道进行医疗保险基金筹措工作，在此基础上，各地医疗保险机构进一步审核、选定本地医疗定点医疗服务机构和定点药店。拟定出基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在此基础上，各地还根据居民就医实际情况，普遍建立起大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。真正让医疗保险成为城镇居民的安全网和救命伞，大大增强了居民抗大病防御能力，解除了一些患重病、得大病居民燃眉之急，深受群众的好评。 二、现行社会医疗保险制度存在的不足 自国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以后的几年多时间里，医疗保险在社会稳定、城镇居民生活及健康中所发挥的作用日益显现。不过，随着社会的发展，经济体制改革的不断推行，国有企业产权制度改革的不断深入等，现行医疗保险体制所存在的矛盾和缺陷也逐步暴露出来，主要表现在以下几方面： （一）医疗保险基金难以保障，抑制了医疗保险制度的落实 基金是医疗保险有效运营的血脉，是医疗保险制度可持续发展的基础。从医疗保险制度运营情况来看，由于一些地方医疗保险基金在缴纳与支出问题出现的不平衡，加之在对医疗保险基金管理上存在管理不严、医疗机构在对加入医疗保险职工医疗费用支付中存在着的诸多漏洞等，于是形成了统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，难以满足参保人员的基本医疗消费需要。那么，医疗保险目前的现状又是什么呢？一方面，由于医疗保险参保率低，结构老化，在医疗保险基金的积累过程较为缓慢，而一些地方财政又没有给予及时支持，加之许多企业由于经济效益差，应该参保却没有参保，致使医疗保险基金在筹资过程中水平低下。另一方面，一些居民即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，但由于统筹基金在制定起付标准时起付数额较高，而每年又都有相应的限额报销范围，于是，势必会提高参保人员在医疗费用的支出数额。另外，一些医疗机构在对医务人员实行多劳多得奖励制度下，医务人员在对参保人员诊疗过程中，势必