疼痛的药物治疗(麻醉性镇痛药)精读.ppt

疼痛的药物治疗 广东医学院疼痛学教研室 熊东林 疼痛治疗药物 麻醉性镇痛药 非麻醉性镇痛药 抗抑郁、抗惊厥与神经安定药 糖皮质激素类药物 局部麻醉药 其它 第一节 麻醉性镇痛药 又称阿片类镇痛药，属于中枢镇痛药 解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应 剂量增大会产生镇静或嗜睡 分类：阿片受体激动剂、阿片受体激动剂-拮抗药、阿片受体拮抗药 共同特点：1、具有镇痛效率，2、具有耐受、成瘾、依赖和呼吸抑制等副作用 主要用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛和癌性疼痛。 一、吗啡 通过激动体内阿片受体而产生强大的镇痛作用 提高痛阈，使病人对伤害性刺激不在感到疼痛 对躯体和内脏疼痛均有效，对持续性的钝痛效果优于间断性的锐痛 疼痛出现前应用的效果较疼痛出现后应用更佳 镇痛同时作用于边缘系统的阿片受体，消除疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感 阿片受体的分布 一、吗啡 1、化学结构 2、体内过程 口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。 脂溶性低，少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。 血浆蛋白结合率低（约35%） 主要在肝脏代谢，大部分自肾排出T1/2=2.5-3.5h 可通过胎盘，也可经乳汁分泌 3、药理作用 中枢神经系统 平滑肌 心血管系统 中枢系统作用 镇痛----激动丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区 的阿片受体有关。 镇静、欣快感 呼吸抑制----激动延脑呼吸中枢的μ2阿片受体所致 镇咳 -----激动延脑孤束核阿片受体有关 缩瞳 ----激动中脑盖前核阿片受体 催吐 -----兴奋延脑催吐化学感受区 抑制下丘脑释GnRH,CRF,降低血浆ACTH,LH,FSH等的浓度 促进垂体后叶释放抗利尿激素 抑制脊髓多突触传导，但兴奋单突触传导，因而脊髓反射，肌张力可增强 平滑肌 止泻致便秘 明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动 回盲瓣及肛门括约肌张力提高； 消化液分泌减少； 中枢抑制，便意迟钝。 使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛(阿托品可拮抗) 提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。 增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。 对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。 心血管系统 4、临床应用 急性痛治疗 手术后疼痛 心绞痛 其它诊断明确的剧烈疼痛 慢性痛治疗 癌性疼痛 慢性顽固性非癌性疼痛 肌注后15-30分钟起效，45-90分钟产生最大效果，镇痛作用持续4-6小时 剂型种类：普通片剂、胶囊、针剂、控释片、高浓度口服液、栓剂等 给药途径：皮肤、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉、椎管内(鞘内及硬膜外腔给药) 对应措施：药物联用—目的：增强吗啡镇痛作用、减少副作用、较少吗啡用量及降低吗啡耐受性 鞘内吗啡输注治疗慢性疼痛 鞘内药物输注治疗 药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内, 作用于脊髓的作用位点 导管位置: 放置于蛛网膜下腔(subarachnoid space), 从脊柱经皮下隧道连接至药泵 药泵位置: 腹部 用量小，相当于口服剂量1/300，根据疼痛模式选择不同的输注模式 鞘内药物输注系统的基础: 阿片类药物, 例如吗啡通过鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片类结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。 换算公式 ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal 口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1 吗啡缓释片（美施康定） 美施康定：恒定释放，口服1小时起效，稳态时血药浓度波动较小，无峰谷现象，作用持续12小时左右 注意事项：必须完整吞服，切勿嚼碎或掰开服用，按时服药。 使用药物无天花板效应，以完全止痛24小时为准 需增加剂量时，可酌情增加25%-50%，逐步调整至合适为止 吗啡治疗癌痛 全球麻醉药品使用情况 - 吗啡 三阶梯治疗方案 三阶梯方案的指导原则 按阶梯给药 口服给药： 在有可能的情况，口服是首选方法， 方便，经济，不易产生药物依赖。 按时给药： 可保证疼痛的连续缓解。 个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体差异很大， 对吗啡无极量限制。 注意具体细节：目的是让患者获得最佳疗效 而副作用最小。 二、其