肾性贫血管理策略.ppt

主要内容 KDOQI指南：从早期关注和治疗CKD贫血 Yes Yes No No Yes NKF-K/DOQI 2006 2007 UPDATE KDIGO指南：监测血色素的频率 CKD没有贫血患者 CKD3期：至少每年检测1次Hb CKD4-5期（非透析）：至少每年检测2次Hb CKD5期（透析）：至少每3个月检测一次Hb CKD有贫血患者 CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3个月检测一次Hb CKD5期血透患者：至少每1个月检测一次Hb KDIGO Public Review Draft September 2011 铁剂治疗目标 血清铁蛋白200ng/ml 血清TSAT20% CHr29pg/cell 更显著升高Hb 更有效降低ESA剂量 铁剂用量更少 CKD贫血患者铁剂治疗 ①SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100μg/L，血液透析患者SF 200μg/L。 ②SF在200~ 500μg/L间，和（或）TSAT≤30%时，如果血红蛋白有望升高，ESA用量有望降低，应给予补铁治疗。 ③原则上SF 500μg/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。 中国专家共识推荐早期应用EPO治疗贫血 1.无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续2次Hb检测值均低于11g/dL，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应实施rHuEPO治疗。 2.在我国CKD透析患者中进行的临床试验结果证实，每2周1次静脉给药可以有效、平稳地纠正贫血。对于已经接受红细胞生成素治疗的CKD透析贫血患者，CERA每4周给药1次可有效维持血红蛋白水平在目标范围内，且可能通过减少血红蛋白波动而使透析患者的长期预后获益。 rHuEPO在肾性贫血中合理应用的中国专家共识（2012版） 早期应用EPO可延迟患者进入透析的时间 Dis Manag. 2007 Feb;10(1):37-45 早期应用EPO可降低住院率和输血风险 Clin J Am Soc Nephrol 5: 882-888,2010 ESA初始剂量--初始ESA治疗的目标是血红蛋白每月增加10-20 g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20 g/L 人类基因重组红细胞生成素d或红细胞生成素B的初始剂量建议为每周50~ 100 IU/kg体质量，皮下或静脉给药 CKD透析患者和CKD 5期透析患者，CERA初始剂量建议为0.6 μg/kg体质量，皮下或静脉给药，每两周1次 CKD非透析患者，初始剂量建议为1.2 μg/kg体质量，皮下给药，每4周给药1次。 有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者，初始治疗时剂量应更低。 ESA剂量调整--有研究发现血红蛋白波动是CKD 5期血透患者病死率的独立预测因素，因此，调整ESA剂量须谨慎进行。 血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素仪或B的剂量增至每次20 IU/kg体质量，每周3次。 血红蛋白升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25% 血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%。 ESA抵抗的原因 按照患者体质量计算的适量ESA治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESA治疗反应低下。 稳定剂量的ESA治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESA反应低下。 ESA抵抗最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。 EPO治疗CKD贫血 每周一次与每二周一次的随机对照临床研究 1. 3-4期CKD患者每周一次使用EPO的研究 研究背景及目的 越来越多的临床医生使用EPO-α QW或Q2W方案治疗CKD贫血，尽管理论上有证据支持此方案，但之前的研究由于观察期短或非随机或未设置TIW对照组，故均有缺陷。 本研究采用随机对照(TIW vs.QW vs.Q2W)，主要观察目的是验证QW与Q2W延长给药间隔的方案不劣于TIW方案。 Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731–1740, 2009. 试验设计 随机、对照、多中心（