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國立暨南國際大學 【範例】 特定化學作業檢點記錄表 分類 NO 　檢　點　事　項 　判　定　基　准 檢點結果 採取措施 一 、 勞 工 作 業 及 特 定 化 學 使 用 情 形 １. 作業形式 是否無直接接觸 2. 工作方法 是否使雙氧水瀰漫 3. 防護護具 必要使用時是否按規定佩戴 4. 特定化學容器 是否隨手加蓋 5. 特定化學消費量 是否在規定範圍內 6. 室內儲存 是否僅放置當天使用量 7. 特定化學種類名稱 是否按規定標示 8. 特定化學注意事項 是否按規定公佈 二 、 局 部 排 氣 裝 置 1. 氣罩 是否被移動或妨礙工作 2. 外來氣流 是否無影響氣罩效率 3. 導管 是否無凹凸破損腐蝕或妨礙工作 4. 氣罩之蓋窗 是否隨手蓋上 5. 馬達 是否故障 6. 皮帶 是否滑移或鬆弛 7. 空氣清淨裝置 是否正常 8. 調節板 是否位置適當 三 、 整 體 換 氣 裝 置 1. 扇風機 是否運轉正常 2. 空氣流動情況 是否因新增設備影響空氣流動 3. 氣壓狀況 作業場所是否造成正負壓 4. 扇風機內外側情況 扇風機內外側是否受阻礙 備註 檢 點 結 果 正 常 者： ；檢 點 結 果 不 良 者：×；無 檢 點 事 項 裝 置 者：－ 實施檢查單位 環安衛中心 檢查人員 負責人 主管 承辦人 組長 主任 年月日 單位： 檢查週期：實驗前。