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核 定 证 号 廉卫（ ）证字[ ]第 号 发（换）证日期 年 月 日 有效截止日期 年 月 日 填写说明： 1、本书由申请者填写后交市行政服务中心卫生和计划生育局窗口。 2、填写时要用钢笔，不得涂改，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”不清楚时，请询问窗口工作人员。 4、图表类、资料原则上用A4纸书写或打印。 受理类别： 受理编号： 受理日期： 卫 生 许 可 证 申 请 书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 廉 江 市 卫 生 和 计 划 生 育 局 单位名称 地 址 法人代表 （负责人） 联系电话 使用面积 m2 申请许可 经营项目 原卫生许 可证情况 注：逾期卫生许可证，属无效证件，经营者重新申办卫生许可证。 原发证日期 原证号 原许可项目 核准许可 项 目 需提交的申报材料： 一、卫生许可证申请表； ※ 二、企业名称预先核准通知书或营业执照、法定代表人或负责人身份证明； 三、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； ※ 四、公共场所卫生检测或者评价报告，使用集中空调通风系统的，应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告； 五、从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证明，以及卫生管理人员卫生培训合格证明； 六、公共场所卫生管理制度。 注：1、上述标志有※号的相关资料需同时提交原件核对。 2、公共场所地址，要提供该场所能够合法使用的证明。 申请单位保证书 本人（单位）所填报内容及提供的场所地址、设施布局等资料均真实、合法。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法人代表签字： （或负责人） 年 月 日 名 称 卫生监督员审查情况 卫生监督员签名 法定代表人或负责人身份证明 年 月 日 公共场所卫生检测或者评价报告 年 月 日 公共场所卫生管理制度 年 月 日 场所地址方位示意图、平面图和设施平面布局图 年 月 日 公共场所卫生设施及布局 年 月 日 按《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则》相关规定，卫生设施包括消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放、存放垃圾和废弃物等设施。 卫生监督所业务科（室）意见： 签名： 卫生监督所分管领导意见： 签名： 年 月 日 卫生监督所审查意见： 负责人签名： 年 月 日 市卫生和计生局审批： 负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 4 1 2 3