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中華醫事科技大學９７學年度 「關懷缺曠課學生制度」調查表 年 月 日 ㄧ、學生基本資料： 　　姓名 性別□男　□女　　班級 座號 學生電話 、 家長電話 通訊地址 二、缺曠課日期： 年　　月　　日至　　年　　月　　日 三、缺曠課原因： （一）個人因素 1.□生活作息不正常　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 2.□學習意願低落或拒學　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 3.□精神或心理疾病　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 4.□網路沉迷（成癮）　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 5.□肢體殘障或重大疾病　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 6.□懷孕、生子或結婚　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 7.□觸犯刑責法律　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 8.□打工（上班、加班、出差）　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 9.□遭受性侵害　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 10.□其他個人因素_______________　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 （二）人際因素 1.□與同儕關係不佳　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 2.□受同學欺壓不敢上學　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 3.□受已休學同學影響　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 4.□受校外朋友影響　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 5.□男或女朋友不讓上學　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 6.□情傷（失戀、分手）　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 7.□其他同儕因素_______________　□有請假　　　節、□未請假　　　節 （三）家庭因素 1.□父（母）離婚或分居　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 2.□父（母）管教失當　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 3.□父（母）去世　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 4.□父（母）躲債　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 5.□父（母）重殘或疾病　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 6.□受父（母）職業或不良生活習性影響　□有請假　　節、□未請假　　　節　 7.□親屬失和　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 8.□經濟因素無法上學　□有請假　　　節、□未請假　　　節　 9.□其他家庭因素_______________　□有請假　　　節、□未請假　　　節 （四）學校因素 1.□對學校生活不感興趣　□有請假　　　節、□未請假　　　節 2.□課程、考試壓力過重　□有請假　　　節、□未請假　　　節 3.□參加社團活動　□有請假　　　節、□未請假　　　節 4.□師生關係不佳　□有請假　　　節、□未請假　　　節 5.□不適應校規　□有請假　　　節、□未請假　　　節 6.□缺曠課太多　□有請假　　　節、□未請假　　　節 7.□其他學校因素_______________　□有請假　　　節、□未請假　　　節 （五）社會因素 1.□流連或沉迷其他娛樂場所　□有請假　　　節、□未請假　　　節 2.□加入幫派或不良組織　□有請假　　　節、□未請假　　　節 3.□其他社會因素_______________　□有請假　　　節、□未請假　　　節 班級 導師（請簽名） 填表日期 ◎請導師協助，於收到調查表５日內，先送回護理系辦影印建檔後會再 轉送學生輔導中心。 「關懷缺曠課學生制度」調查表說明 1.本調查表學生名單，係生活輔導組提供一段時日缺曠課較多的學生。 2.請導師協助切實了解學生缺曠原因及節數，於表中勾選或填寫。 3.缺曠課較多學生，請導師多加輔導外，將由學生輔導中心與導師溝通後介入輔導與關懷，或轉介相關單位提供適切輔導與協助。 4.缺曠課學生，除由生活輔導組與家長聯繫外；必要時，學生輔導中心將與 　家長溝通，共同輔導。 5.缺課 未到課、有請假。（含公假、病假、事假……等任何請假） 　曠課 未到課、未請假。 護理系編號：_________ 1