临床助理医师知识——咳嗽、咳痰、咯血.docVIP

临床助理医师知识点——咳嗽、咳痰、咯血 一、咳嗽 咳嗽（cough）是呼吸系统的一种防御机制，可以将呼吸道异物或分泌物排出体外。当咳嗽频繁或咳痰较多时便成为一种症状。引起咳嗽反射的刺激有炎症、淤血、理化因素、过敏或肿瘤等。分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感觉神经兴奋，上传到延髓咳嗽中枢，通过喉返神经、膈神经和脊神经传出；支配相应肌肉收缩即产生咳嗽。 （一）临床思维的必要前提1．病史询问要点 （1）年龄、性别年幼或年轻时起病，考虑肺结核、支气管扩张症和哮喘等；应考虑慢性支气管炎、肺癌和心力衰竭；女性考虑结缔组织疾病引起肺部病变的可能。 （2）起病的急缓和病程长短急性起病见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、肺水肿、气胸和胸膜炎等；缓慢起病病程较长者，见于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、肺结核、肺尘埃沉着病（尘肺）和肺癌等。病程超过8周，胸片无异常发现的咳嗽须鉴别咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、胃食管反流病（GERD）、嗜酸细胞性支气管炎等。 （3）咳嗽何时发生晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；晚问咳嗽见能不全和支气管哮喘；进食时咳嗽见于食管气管瘘；体位改变引起咳嗽，见于支气管扩张症、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液。 （4）咳嗽的性质短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛；低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹；金属音的咳嗽多见于支气管 （5）痰量多少引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、肺尘埃沉着病、肺癌和 （6）痰的颜色和性质粉红色或白色泡沫痰见于肺水肿；黏痰见于支气管炎；脓痰见（绿脓杆菌）感染；血痰见于肺癌、肺结（肺吸虫病）；灰色或黑色痰见于肺尘 （7）伴随症状 1）高热：见于大叶性肺炎和肺脓肿等，低热见于肺结核等。 2）胸痛：见于胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血气胸、肺炎或肺癌累及胸膜等。 3）大量咯血：见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞等；少量咯血或血痰见于支气 4）急骤发生的呼吸困难见于急性肺水肿、哮喘和自发性气胸等；缓慢发生呼吸困难见 5）鼻痒、鼻塞、后鼻孔或咽部滴流感见于鼻后滴流综合征。 6）胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、上腹不适见于胃食管反流病。 （8）有关病史 1）有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史，这些病是引起咳嗽的常见原因；有 2）有无结缔组织病、尿毒症和恶性肿瘤的病史，结缔组织病和尿毒症可引起肺浸润性 3）有无过敏性疾病史，过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽。 4）有无鼻窦炎史，鼻窦炎是鼻后滴流综合征的原因之一。 5）有无胃炎、胃溃疡史，胃炎、胃溃疡是引起胃食管反流而产生慢性咳嗽的常见 （9）生活和工作环境1）长期粉尘接触者，应考虑肺尘埃沉着病；从事接触有毒、有害气体的工作，则可能 2）有无吸烟史：家庭主妇或厨师可能与接触油烟有关。 3）初人高原或登山者出现咳嗽，应注意高山病。 （10）接受何种诊疗措施 1）应用血管紧张素转换酶抑制剂可引起咳嗽。 2）应用细胞毒性药物（博来霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等）和非细胞毒性药物（呋喃）可引起药物性肺损害。 3）接受胸部放射治疗者，应考虑放射性肺炎。 4）胸腔穿刺后应除外气胸。 2．体格检查重点 （1）一般情况进行性消瘦、营养不良者，见于肺结核和肺癌等；气急明显者，见于 （2）口咽部鼻黏膜有无肿胀充血、鼻窦区压痛，咽部有无红肿，扁桃体是否肿大化 （3）气管位置气管偏向患侧，多见于纤维空洞型肺结核或肺不张；气管偏向健侧， （4）有无上腔（5）有无锁骨上淋巴结肿大，肺癌转移可引起锁骨上淋巴结肿大。 3．肺脏检查 （1）肺尖部叩浊，考虑肺结核；肺下部叩浊，考虑肺实变或胸腔积液。 （2）诊呈鼓音，考虑气胸；两侧散在湿性音，常提示慢性支气管炎或支气管 （3）局限性肺上部湿性音，提示肺结核；局限性下肺野持续存在中等量湿音，提 （4）两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎4．心脏检查心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。 5．腹部检查上腹部有无压痛，肝脏是否肿大；肝区叩击痛和肝浊音界上移，应注意 6．杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。 7．实验室及辅助检查 （1）必须要做的检查血常规白细胞是否增高，有无异常血细胞；胸部线透视和 （2）应选择做的检查 1）疑为支气管扩张者，应做支气管造影或胸部高分辨CT。 2）为明确肺部感染的病原体，应做痰检查，如结核杆菌涂片或培养、普通细菌培养、 3）疑为肺癌者，应做痰中找脱落的癌细胞、纤维支气管镜检查、胸部CT等。 4）疑为喉炎或喉癌，应做喉镜检查。5）胸腔积液或胸膜病变者，应抽胸腔积液做有关检查，胸膜活检或胸腔镜检查。 6）疑为咳嗽变异性哮喘应查支气管激发试验。。 7）疑为胃食管反流病应行24小时食管测压及食管pH值监测。 8）疑为鼻后滴流综合征应摄鼻窦线片。9）疑为嗜酸