腰痛修改后分析.ppt

关 键 点 在成人群体调查中，不伴有坐骨神经痛、椎管狭窄和脊柱严重变形的腰背痛（LBP），其时点患病率和1年患病率估计可达33%和73%。 约10%-15%有腰背痛的成年体力劳动者每年会出现一次严重发作，多数1个月内症状可自行缓解，无需正规治疗。 在腰背痛的早起阶段，临床证据不支持做影像学检查。 特殊合并症与持续进展性、致残性腰背痛的危险因素相关，包括抑郁状态、因病导致的补偿问题的争议、身体其他部位（非腰部）的慢性疼痛和对工作的不满。 关 键 点 临床初步诊断包括两个要点： （1）患者是否处于一种严重的潜在疾病的高风险状态； （2）腰背痛是否伴有特异性放射至腿部的疼痛，提示神经性跛行或坐骨神经综合征（一侧或双侧下肢神经根痛、麻木或针刺感）？ 关 键 点 危险信号（red flag）筛查提示有肿瘤史、睡眠中痛醒、近期体重下降、嗜睡或其他全身症状等病史，有助于肿瘤、感染或炎症状态的诊断。在腰背痛发生早期，有以上病史伴神经系统查体异样，应立即进行磁共振检查（MRI） 对于超过4-6周、持续衰弱的腰背痛患者，应认真评估病情，尽可能请脊柱专科医生再次评估病情。 关 键 点 常见的退行性变（如Schmorl结节、终板改变、椎间盘脱水）有可能在MRI检查中发现，而这些病变往往与症状无关 椎间盘造影（discography）异常的患者行腰椎融合术在减轻疼痛方面并不优于那些未行造影术而选择性行腰椎融合术的患者。 长期使用麻醉性镇痛药治疗腰背痛，其疗效往往不佳。 关 键 点 随机临床试验已经证实，三环类和四环类抗抑郁药可有效治疗原先无临床抑郁症的腰背痛患者。 有高度“恐惧回避(fear avoidance)”特性（过度偏向于避免可能给身体产生不适的活动或情境）的患者预后较差，与躯体疼痛但仍坚持活动的患者相比，其发展成慢性下腰痛疾病的危险性增高。无论是何种疗法，锻炼均可促进患者恢复日常生活。 关 键 点 就疼痛和致残而言，联合用药和物理疗法似乎比单纯药物治疗效果更好。 腰椎硬膜外糖皮质激素注射、椎间关节阻滞、痛点注射及椎管内麻醉，对缺乏不连续神经根症状的腰背痛患者均无改善作用 脊柱融合术或减压术对背痛和影像学上仅有退行性改变的患者无明确疗效。 迄今为止，比较椎间盘置换术和脊柱融合术的短期临床试验均未显示两者疗效有显著差异。 腰痛病因的识别 病史询问及疾病初步诊断技巧 在无明确损伤的腰背痛和神经根症状的这部分患者中，内科医师必须谨记，年轻患者一般常见椎间盘突出，而老年患者更可能是椎管狭窄。 成人腰背痛评估流程 结 论 对于慢性持续性和致残性下腰痛，其有效治疗应注重联合疗法。针对非神经源性腰背部疾病的治疗策略应采用药物治疗联合物理治疗。 最新指南：早期、逐步恢复日常活动是成功处理非特异性下腰痛的良好办法 北美脊柱学会推荐：在尝试外科手术治疗腰背痛之前，先给予2-4个月的非手术治疗观察。 搏动性疼痛（炎性疼痛） 深部弥漫性牵扯性疼痛（痛经） 表面稳定的弥漫性疼痛（局部疼痛） 深部闷痛（骨骼疾病） 剧烈的锐痛或刺痛（放射性疼痛） 腰痛病因推断思路 腰痛性质 腰痛出现的时间 持续性疼痛 —— 瘤样病变或炎症（多发性骨髓瘤、前列腺癌、乳腺癌、肺癌转移灶） 活动后出现，休息后减轻 —— 机械性功能障碍 休息时加重，活动后减轻 —— 炎症（伴发结膜炎或尿道炎，考虑Reiter综合症，年轻人炎症多为强直性脊柱炎） 起床即感疼痛 —— 炎症、抑郁、肿瘤 行走时小腿疼痛加重，跛行 —— 血管性跛行 行走时臀部疼痛减轻，跛行 —— 神经性跛行 站立或行走时加重，坐位时缓解 —— 腰椎滑脱 坐位加重，站立减轻，但长时间站立或行走时加重，卧床后减轻 —— 腰椎间盘突出 月经时周期性疼痛 —— 原发性痛经或子宫内膜异位症 频发疼痛，排便或排气后减轻 —— 炎症性肠病 腰痛病因推断思路 腰痛 伴发症状 发热 ——炎症 皮肤黏膜出血倾向 ——腹膜后出血或血肿形成 低热、进行性消瘦 ——结核或恶性肿瘤 腹泻、腹痛 ——炎症性肠病或急性盆腔炎 行走跛行 ——腰椎滑脱 晨僵 ——强直性脊柱炎或骶髂关节炎 腰痛病因推断思路 特点 机械性 炎症性 病史 陈旧性或过去曾经发作 隐袭性起病 特点 深部钝痛，若神经根受压则为锐痛 波动性疼痛 僵硬 中度短暂性晨僵 重度持续性晨僵 休息时 缓解 加重 活动时 加重 缓解 放射性 单侧，弥漫性 局限区域，双侧或交替性 强度 下午或活动后 夜间、清晨 机械性和炎症性腰痛的疼痛模式比较 腰痛病因推断思路 症状及体征 器质性腰痛 非器质性腰痛 疼痛 局限性 双侧、弥漫至骶骨尾部 疼痛放射 臀部或下肢特定部位 无固定的腿前侧或整个下肢 时间模式 疼痛—缓解 经常性，急性或慢性 感觉异常 特定的皮肤分布 可能