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腹痛首次记录模版 患者***,男,65岁,因“腹部隐痛不适3+天”入院,病史自诉,可靠。 3+天前无明显诱因感腹部隐痛不适,以左中腹部为重, 无放射痛,无畏寒、发热,无腹泻、黑便、便血, 无恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,未做特殊处理 ,今为求诊治而入院,病后精神饮食好,大小便如常. PE:T P R BP 发育正常,营养中等,神清合作，步入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中,.心肺（—），腹丰，未见胃肠型及蠕动波, 左中腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。 .辅助检查:暂缺 初步诊断: 腹痛原因:肠炎? 诊断依据:1: ,65岁男性,因“腹部隐痛不适3+天”入院, 2:体查: 左中腹部压痛,无反跳痛、肌紧张 鉴别诊断:直肠癌:有大便性状改变病史,肛查可见直肠内包块,可呈菜花状或溃疡,包块质脆,易出血,病检可明确. 诊疗计划:抗炎、补液,进一步做结肠镜检查明确诊断. 阑尾炎首次 1. 首次病程记录 患者***,女**岁,因“右下腹疼痛1+天”入院,病史自诉,可靠。 1+天前无明显诱因感右下腹部持续性胀痛,无放射痛,伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物一次，无畏寒、发热、，无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外予输液治疗,症状无缓解，为求诊治而入院,门诊以“急性阑尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常.. PE:体温36.7℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压95/65mmHg 发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,结肠充气、闭孔内肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。 辅助检查:暂缺 初步诊断: 急性阑尾炎 诊断依据:1 **岁女性,因“右下腹疼痛1+天”入院 2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重 鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体. 异位妊娠:见于育龄期妇女,有停经及早孕表现,尿HCG可呈阳性,后穹隆穿刺可抽出不凝血 诊疗计划: ***示暂予禁食水,密观腹痛情况,完善各项术前准备,除外其他疾病后急诊手术. 2. 首次病程记录 患者***,女**岁,因“右下腹疼痛1+天”入院,病史自诉,可靠。 1+天前无明显诱因感右下腹部持续性胀痛,无放射痛,伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物两次,量不详,无畏寒、发热、呕血,无腹泻、黑便、便闭,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治疗,为求诊治而入院,门诊以“急性阑尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常.. 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 发育正常,营养中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，心肺(—),腹丰，未见胃肠型及蠕动波,腹软,右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重,无肌紧张,结肠充气、闭孔内肌实验（＋）,肝脾未扪及肿大,肝肾区无叩痛,移浊(－),肠鸣音3次/分。NS（—）。 辅助检查:暂缺 初步诊断: 急性阑尾炎 诊断依据:1: **岁女性,因“右下腹疼痛1+天”入院 2:PE: 右下腹压痛、反跳痛,以麦氏点为重 鉴别诊断:消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体. 异位妊娠:见于育龄期妇女,有停经及早孕表现,尿HCG可呈阳性,后穹隆穿刺可抽出不凝血 诊疗计划: ***示暂予禁食水,密观腹痛情况,完善各项术前准备