乳腺癌临床路径资料分析.doc

乳腺癌临床路径 （一五七医院版） 一、乳腺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）、、ICD10：C50 乳腺癌ICD10：C50 乳腺癌 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤30天 时间 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（手术日） 主要诊疗 工作 病史询问与体格检查 ，完善病历 上级医师查房与手术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估，根据评估结果，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科二级常规护理 软食 临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血四项，肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病筛查（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病） 心电图及胸部X光片与乳腺彩超、钼靶摄片等检查 必要时行肺功能、超声心动图、核磁、乳管镜或细针穿刺、Core needle及活检。 长期医嘱： 外科二级常规护理 软食 临时医嘱 拟明日上午在局麻下行乳腺区段切除术或全麻下行乳腺癌改良根治术 术前禁食水 常规皮肤准备 抗生素皮试 其它特殊医嘱 长期医嘱： 普通外科一级护理 给予抗炎补液治疗 头孢唑林钠或头孢西丁钠 根据术中情况给予或不给止血药物（立止血） 临时医嘱： 术前30分-2小时预防性抗生素应用 头孢唑林钠或头孢西丁钠 观察伤口情况 其它特殊医嘱 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者切口引流情况及上肢有无肿胀等 □ 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 病情变异 □无 □有 原因： □无 □有 原因： 无 □有 原因： 护士 签名 医师 签名  时间 住院第4-17天（术后第1-12天） 住院第15-25天（化疗或出院日） 住院第22-26天（化疗或出院日） 主要诊疗 工作 上级医师查房，注意观察生命体征。 对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症及切口感染 伤口换药 住院医师完成常规病历书写 确定该患者是否可以出院 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院或化疗 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通外科二级护理 半流食 给予抗炎治疗，头孢唑林钠或头孢西丁钠（术后3天） 停用止血药物 临时医嘱： 止痛 伤口换药，拔除引流管 复查血常规、尿常规及生化等 出院医嘱： 进一步序贯治疗 长期医嘱： 普通外科二级护理 普食 化疗医嘱 □CAF; □CEF; □ACX4-TX4 临时医嘱： 复查心电图、血常规、尿常规、心肝肾功能及生化等 出院医嘱： 进一步序贯治疗 主要护理 工作 观察患者切口引流情况及上肢有无肿胀等 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情变异 无 □有 原因： □无 □有 原因： 无 □有 原因： 护士 签名 医师 签名 乳腺癌临床路径告知单（患者版） 住院天数 住院第1天 住院第2-5天(手术日前1-4天) 住院第3-6天(手术日) 术前 医生的工作 病史询问与体格检查 ，开具化验申请单及检查申请单 上级医师查房 初步告知手术方式和日期 上级医师查房 确定手术方案和日期 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术医生及麻醉师查看病人 护士的工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨）