血栓性微血管病诊疗进展.pptx

海南省人民医院呼吸内科董文血栓性微血管病诊疗进展血栓性微血管病概述内皮细胞肿胀脱落内皮下绒毛状物质沉积血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞红细胞碎裂血栓性微血管病概述血小板减少溶血性贫血微循环中血小板血栓造成的器官受累其临床表现与TMA的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关肾脏内科、血液科、神经内科、妇产科、心血管内科和呼吸科等分类早期最新1.TTP临床表现起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱、少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状。遗传性TTP的主要临床表现有溶血性贫血、血小板减少，往往伴有神经系统症状和其他器官受累。获得性TTP的临床特点不一（不明显/危重)。乏力、胃肠道症状、过敏性紫癜和局灶性神经功能异常，但大约三分之一的患者无神经系统症状，多数患者肌酐可轻度升高1.TTP诊断、ADAMDTS13缺乏以及ADAMDTS13自身抗体抑制剂的缺失可以诊断遗传性TTP，确诊需要有ADAMDTS13基因的突变需要排除其他类型的TMA，ADAMDTS13水平低于正常的10%有助于诊断获得性TTP治疗首选治疗方法为血浆置换。糖皮质激素也是TTP的标准治疗方法利妥昔单抗和免疫抑制剂2.补体介导的TMA病因C3b在组织中的沉积显著增加，从而导致C5b-9末端补体复合物（膜攻击复合物）的增加，损伤正常的细胞。临床表现——严重的急性肾损伤和高血压诊断（诊断标准并不特异）血清肌酐水平的升高、溶血性贫血、血小板减少、ADAMDTS13活性5%、无志贺毒素感染。补体遗传学诊断治疗——抗补体治疗（重组人抗补体C5单克隆抗体）或血浆置换治疗3.志贺毒素介导的TMA（ST-HUS）病因志贺毒素与内皮细胞、肾系膜细胞以及上皮细胞上Gb3的结合可导致细胞损伤。临床表现进食被志贺毒素污染的食物数——剧烈腹痛、腹泻（多血性）——血小板减少和肾功能衰竭。治疗对症支持治疗，早期积极的水化治疗可起到保护肾脏的作用血浆置换和抗补体治疗在本病治疗中的作用还不明确4.药物介导的TMA（免疫反应）病因某些药物的特殊结构可促进多种细胞表面药物依赖性抗体与抗原的结合。临床表现服药后数小时内突然出现无尿性急性肾损伤，伴有其他器官的全身症状高度考虑药物介导的TMA。奎宁介导的TMA可能会被忽视，因为其一般数年后才发病，这类患者一般之前服用过奎宁片或含有奎宁的饮料。治疗支持治疗和避免服用此类药物血浆置换5.药物介导的TMA（药物毒性反应）病因——原因多如环孢霉素和他克莫司可能导致内皮功能障碍、增加血小板聚集，可能通过抑制前列腺素的分泌来损伤肾脏。临床表现肾脏功能的逐渐丧失以及高血压，静脉使用大剂量的吗啡可导致严重的TMA发生。治疗支持治疗和避免服用此类药物可能是唯一有效的治疗方案。6、其它代谢介导的TMA——钴胺C病的代谢异常病因：钴胺C的代谢异常（血小板活化、活性氧的产生、内皮功能障碍、组织因子表达以及凝血系统的激活）临床表现：溶血性贫血、血小板减少、急性肾损伤以及高血压等。治疗上可予羟钴胺、甜菜碱和亚叶酸治疗凝血介导的TMA病因：编码DKGE的基因出现纯合突变可出现功能的丧失，导致PKC的激活，PKC的激活可促进血栓因子的上调以及VEGF受体的下调血浆置换以及免疫抑制剂治疗效果在本病中看法不一，在接受抗补体治疗的过程中患者可能复发。