血流动力学监控2.pptx

血流动力学监控血流动力学监测目的血流动力学变化的因素前负荷心肌收缩力后负荷前负荷（Preload)-容量心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷 ——静脉回心血量右室前负荷：CVP左室前负荷：PAWP前负荷↓容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂)扩血管药物第三间隙房颤心律前负荷的调节过低的处理1、调整体位:头低或平卧时抬高下肢2、补充有效血容量：晶体、胶体及血制品3、调节胸内压：降低通气压力及PEEP4、解除急性的静脉回流受阻孕妇左侧卧位前负荷↑液体排出减少（肾功能不全）补液过多泵衰竭血管活性药物前负荷的调节过高的处理调整体位半卧位或坐位垂腿利尿剂大部分利尿剂引起低钾，除了保钾利尿剂（螺内酯类，如安体舒通等）血管扩张剂心力衰竭伴高容量负荷首选硝酸甘油调节胸内压机械通气时提高通气压力或PEEP可减少回心血量超滤体外循环超滤或普通超滤其他心律失常、心脏压塞等相应处理后负荷（Afterload)阻力心脏射血过程中需克服的阻力左室后负荷：SVR（心脏后负荷主要的决定因素）右室后负荷：PVR可由平均动脉压（MAP）和心排出量（CO）评估需血管活性药物进行调节，尽量通过中心静脉给药。后负荷↑原因高血压容量过多交感兴奋外周血管收缩低温缩血管药的应用主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄药物导致血压增高PEEP后负荷的调节后负荷↑的调节：应用扩血管药物1、硝普钠：扩张小动脉作用强于扩张静脉，降低后负荷作用强心力衰竭伴后负荷高时首选 长期大量使用警惕氰化物中毒后负荷的调节后负荷↑的调节2、钙通道阻断剂扩张动脉（包括冠状动脉），降低血管阻力，抑制心肌收缩，抑制房室传导。二氢吡啶类：尼卡地平、尼莫地平，扩张小动脉，降低后负荷。非二氢吡啶类：地尔硫卓、维拉帕米适用于血流动力学稳定的窄QRS室上性心动过速后负荷的调节后负荷↑的调节3、α1受体拮抗药酚苄明、酚妥拉明等，常用于嗜铬细胞瘤患者的术前准备和术中高血压危象的处理4、前列腺素E1、西地那非和一氧化氮（NO）相对选择性的肺血管扩张剂，常用于肺动脉高压的治疗后负荷↓原因感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克扩血管药物利尿剂药物导致血压下降:麻醉药、抗焦虑药后负荷的调节后负荷↓的调节缩血管药物:去甲肾上腺素、去氧肾上腺素及间羟胺扩容正性肌力药感染性休克时，去甲肾上腺素作为一线用药，若对液体复苏和血管加压药物不敏感时，考虑使用糖皮质激素，首选氢化可的松心肌收缩力心肌纤维伸展的长度决定因素包括：前/后负荷HRCa2+，k+，PH，PO2，PCO2交感兴奋性冠脉血流，心肌缺血循环中儿茶酚胺释放药物影响钙对于心肌的兴奋和收缩至关重要，维持适当的血钙心肌收缩力↑原因正性肌力药物HR↑交感兴奋电解质紊乱（高钙）地高辛中毒系统炎性反应心肌收缩力↓原因抑制心肌收缩药物（B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药物）心动过速或过缓缺氧或高碳酸血征代谢性酸中毒电解质紊乱（K、Ca、Mg)低温心肌收缩力的调节正性肌力药的应用：1.洋地黄类抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶，提高心肌细胞内Ca2+浓度，增加心肌收缩力快速房颤合并充血性心力衰竭首选毛花苷丙静脉缓慢注射关注血钾，警惕洋地黄中毒心肌收缩力的调节正性肌力药的应用2、拟交感胺类（1）肾上腺素：α、β受体激动1-2μg/min以β受体作用为主2-10μg/min均有α、β受体作用10-20μg/min以β受体作用为主过敏性休克的首选药心肌收缩力的调节正性肌力药的应用2、拟交感胺类（2）多巴酚丁胺：β1受体激动为主，较弱的α受体激动表现为较弱的血管扩张多用于：急性心力衰竭（心脏术后和急性心肌梗死后）慢性充血性心力衰竭急性恶化增加心肌收缩力、降低外周阻力及室壁张力的作用强于多巴胺，但增加HR作用较弱心肌收缩力的调节正性肌力药的应用2、拟交感胺类（3）多巴胺：激动α1、β1受体及多巴胺受体0.5-1.0μg/(kg.min)开始作用于多巴胺受体，但不具有肾脏保护作用2-6μg/(kg.min)心脏β1受体激动明显，增加心肌收缩力及心率大于5μg/(kg.min)以α受体作用为主多用于既需要强心又需要收缩血管的急性心力衰竭，或与血管扩张药合用用于其他类型心力衰竭心肌收缩力的调节3、磷酸二酯酶（PDE）-Ⅲ抑制剂分类：双吡啶类：氨力农、米力农咪唑类：依诺昔酮机制：cAMP激活心肌钙通道，促进钙内流cAMP不激活平滑肌钙通道，使钙外流，导致血管扩张作用机制不同，因而可与肾上腺素能药物联用心肌收缩力的调节负性肌力药的应用 在心肌收缩力过强导致血流动力学剧烈波动、血压过高、急需解除的心室流出道梗阻，以及控制性降压时1、β受体拮抗药：降低心肌收缩力及减慢心率艾司洛尔：短效，多用于围术期高血压及心动过速拉贝洛尔：中长效，兼有α受体拮抗作用心肌收缩力的调节负性肌力药的应用2、钙通道阻滞药