锁骨骨折手术麻醉案例.ppt

锁骨骨折手术麻醉 汉口医院 麻醉科 高嵩 锁骨区域神经支配 锁骨区域的皮肤主要由颈浅丛分支锁骨上神经支配(C3，、C4 )，肩部皮肤由臂丛分支腋神经皮支臂外侧上皮神经支配(C5 、C6 )。 锁骨附着的肌肉主要有三角肌、锁骨下肌、胸大肌、斜方肌、胸锁乳突肌，前三者分别由臂丛神经的分支腋神经(C 5、C6 )、锁骨下神经(C5 、C 6)、胸前内外侧神经(C5 一T 1)支配，后两者由副神经支配，其中斜方肌有C3，C4 前支参与，胸锁乳突肌有C2一C4前支参与。 锁骨主要由胸前神经(C5一T1)及锁骨上神经(C3， C4 )支配。锁骨附着的韧带常位于肩锁关节和胸锁关节周围，主要有胸锁前后韧带、锁间韧带、肋锁韧带、肩锁韧带、喙锁韧带，支配它们的神经有腋神经(C5 、 C 6)、肩岬上神经(C 5、C 6)、胸前内外侧神经(C 5一T 1)、锁骨下神经(C5， C6 )、锁骨上神经(C3， C4) 。 锁骨区域神经支配 锁骨骨折手术如需获得满意的麻醉效果，阻滞范围要求C3 一T 1。 从理论上肌间沟人路臂丛阻滞可上至C 3下至C7神经根，甚至到T1，T 2神经根。 常用锁骨手术麻醉 颈浅丛阻滞法 颈丛神经阻滞(单侧颈丛深、浅神经) 颈丛加臂丛联合阻滞 全身麻醉 缺憾 不能完全阻滞 全麻费用高，设备要求多 解剖学特点 解剖学特点 脊神经是借助与脊髓相连的前根（含运动纤维）和后根（含感觉纤维）在出椎间孔之前合并而成。前根为运动根，发自脊髓灰质前角、侧角、骶副交感核内，支配躯体运动神经元和内脏运动神经元。后根为感觉根，来自脊神经背根神经节内的假单极神经元的中枢突。脊神经节为后根在椎间孔处的椭圆形膨大，由假单极神经元的胞体组成。此神经元的周围支分布于横纹肌、平滑肌和腺体。出椎间孔前与前支感觉神经纤维组成的前根汇合组成，含有传入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出。 解剖学特点 脊神经在脊髓的起始处由同一节段发出的前根和后根在椎间孔附近合为一干。在穿出椎间孔后又分为前支、后支和椎窦支．每支都含有运动神经纤维和感觉神经纤维。后支分布于躯干的背侧部，前支分布于躯于的腹侧及四肢。后支神经纤维因背部各肌肤保持着原始肌节的性质，其支配部位相应固定。但腹侧肌节在发育过程中由于分裂、合并、移位等因素，引起前支脊神经纤维相互交织，其支配区域虽然有一定规律，但也有相互重叠、分界不明的现象。椎窦神经是一小分支，在脊神经分出前后支之前分出，又从椎间孔返回椎管内，分布在脊膜、纤维环、椎骨及小关节囊等处。 解剖学特点 胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁，立即分为前主支和后主支。前主支构成肋间神经，在肋间后膜和胸内筋膜及毗邻的胸膜之间走行，并在肋角处发出外侧皮支 。 颈丛 颈丛由l一4颈神经前支组成，位于肩胛提肌和中斜角肌的前方，胸锁乳突肌的深面。颈丛神经有深浅两组分支。 颈丛浅 1．浅组分支??????(1)枕小神经：分布于耳郭后面，支配耳韩后上部1／3的皮肤和乳突部及枕部外侧区域的皮肤，并与耳大神经、枕大神经及面神经的耳后支相连结。??????(2)耳大神经：分为前、中、后3个终末支。前支分布于腮腺和咬肌下部的皮肤；中支分布于耳郭后下部；后支分布于乳突部的皮肤。??????(3)颈横神经：由颈2-3神经前支组成，分布于下颌骨至胸骨的颈前部区域的皮肤。??????(4)锁骨上神经：由颈3-4颈神经纤维组成，分为内、中、外3支。内支分布于胸骨柄上部的皮肤及胸锁关节；中支分布于胸大肌和三角肌上2／3的皮肤及肩关节；外侧支分布于肩后上部皮肤。 颈丛深 2．深组分支 为肌神经支和交通支，有内，外侧两组。??????(1)内侧组??????①颈神经降支：颈2-3神经纤维组成，与舌下神经成袢于除甲状舌骨肌之外的舌骨下肌群。??????②颈神经支：分布于头侧直肌、头前直肌、头氏肌、颈长肌，由颈1-4叫前支纤维组成。??????③膈神经：以颈4神经为主，有颈5和颈5神经纤维参与组成，含有大量的运动纤维和少量感觉纤维，并与交感神经节间有交通。分为左右膈神经，分布于膈肌，另有分支分布于心包、胸膜等处。??????(2)外侧组??????①交通支：始于颈2—4神经分支，与副神经分立结合。形成斜方肌下丛。??????②肌支：包括起始于颈2神经的胸锁乳突肌支经的斜方肌支和肩胛提肌支及斜角肌支。 椎旁阻滞 椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB) ：指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口，经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口，让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。 1927年Cleland提出PVB解除疼痛的发现已80多年,由于疼痛医学不断发展，应用PVB治疗疼痛的范围日益广泛。 胸部PVB技术操作 1．胸椎旁卧位