经皮肾经碎石取石术导论.ppt

经皮肾镜手术相关的器械   常用的器械包括超声或Ｘ线设备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置等。 ＰＣＮＬ的手术适应证和禁忌症 手术适应证（一）①肾结石;②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石;③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ处理);④输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结石长径1.5ｃｍ; ⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ＥＳＷＬ无效或输尿管镜手术失败;⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水;⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓;⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(ＵＰＪ)狭窄;⑨孤立肾合并结石梗阻; ⑩移植肾合并结石梗阻; 马蹄肾合并结石梗阻; 糖尿病合并肾结石(在控制血糖基础上)。 手术禁忌症①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术;②结石合并同侧肾肿瘤;③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者;⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20ｃｍ以上,建立皮肾通道有困难者;⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4周才可以进行手术。 ★随着腔内多种医疗器械和设备的更新和发展,临床手术经验不断丰富,亦由于ＭＰＣＮＬ经皮肾通道细小,对肾脏创伤小,操作易掌握,基本上减少了术中大出血的危险。★因此,手术适应证不断扩大,较传统ＰＣＮＬ适应证更广泛,逐步成为上尿路结石首选的治疗方法。 术前准备（一）▲常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。▲ＰＣＮＬ手术创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。▲控制尿路感染：若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术日也应预防性使用抗生素 术前准备（二）影像学检查①Ｂ超检查:了解肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依据。②Ｘ线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(ＩＶＰ),了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。③其他检查:ＩＶＰ不显影,可进行逆行造影。有条件者还可进行ＣＴ三维重建帮助定位。 穿刺点和皮肾通道的设计（一）①完全俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内, 重点考虑接近肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。②ＭＰＣＮＬ通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避开血管。③多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约30°～60°方向进针,从中盏后排肾盏入路。 穿刺点和皮肾通道的设计（二）④皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出。⑤对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结石清除受限制，可根据实际情况,一期或二期建立第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石,能加快手术速度和增加清除率。⑥常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将Ｆ5～Ｆ6输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道外,术中注入生理盐水或造影剂。 手术及操作具体步骤ＰＣＮＬ,主要手术操作步骤简化为:①穿刺②沿导丝扩张为Ｆ14～Ｆ16的皮肾通道,留 置相应的Peelaway鞘③在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术 结石中段入路 结石下段入路 扩张操作注意以下几点:①由手术者操作, 助手协助固定导丝和递送。②筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。③筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。④筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器有液体流出。或间歇Ｘ光透视监测,保证穿刺扩张准确。⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘,形成经皮肾道。 输尿管镜碎石取石 从Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查,并对结石进行碎石取石。　保持视野清晰　整个手术过程必须保持视野清晰。　细致检查　应转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察, 输管镜可以到达肾盂和大部分肾盏,尤其是可通