婴幼儿腹泻详解.ppt

轮状病毒肠炎 病原体：人类轮状病毒（HRV 发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于6个月~2岁婴幼 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。 大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等。 预后：自限性疾病，病程3～8天。 病毒抗原检测：感染后1~3天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。 产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱； 预后：自限性疾病，自然病程 3~7 天。 侵袭性细菌引起的肠炎 可引起细菌性痢疾类似的症状 通常急性起病，伴有高热。 腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。 粪便培养可以找到相应的致病菌。 病例 患儿，男，10月。稀水便２天。 主要问题？ 提出假设，如何证实？ 病史询问与体格检查 病史询问：必须包括发病时间，大便性状、次数，腹泻是否伴有口干、尿量减少，或是否伴其他系统症状如发热、咳嗽等。 体格检查：体征应注意神志是否清楚，眼眶有无凹陷，哭时有无眼泪，有无口腔津液，皮肤弹性是否好，肢体温度有无变凉，有无紫绀等。 补充资料 ２天前着凉后，患儿出现发热，体温 37.5℃ 左右，同时出现稀水便，大便每天 10 余次，蛋花汤，无粘液及脓血，没有腥臭味，伴有恶心，呕吐２次，为胃内容物。患儿病后食欲下降，睡眠差，今日尿量明显减少，烦躁不安。 体检：T 38℃、P 90次/分、R 25次/分、Wt 10kg，发育正常，营养中等，脱水外貌，神志清。皮肤粘膜无黄染，皮肤干燥，弹性差，浅表淋巴结未触及，头颅无畸型，前囟凹陷，眼窝凹陷，口唇干燥，咽部稍充血，颈软，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断和下一步措施 实验室检查：1.血常规：（－）2.尿常规：（－）3.粪常规：稀便，WBC少许，脓球（－）。 4.电解质： 正常 脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 ＜50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg （占体重） ＜ 5% 5%～10% ＞10%  神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克 等渗性脱水（isotonic dehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130～150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。 1 2 低渗性脱水（ hypotonic dehydration ）： 细胞外液减少﹢渗透压下降水向细胞内转移—脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿 特点： 在失水量相同情况下， 脱水症较重。 细胞外液量下降﹢渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 ?细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿?细胞内脱水 循环障碍症状不明显 细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。 高渗性脱水（ hypertonic dehydration）： 常由医源性引起，失Na+ 失水，血Na+ 150mmol/L 3 代谢性酸中毒 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良?脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧?无氧酵解增多?大量乳酸堆积 脱水?肾血流量减少?肾排酸能力下降?酸性代谢产物堆积 补液后易出现低钾： 补液—血液稀释 酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加—钾被排出体外 输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与 腹泻—继续丢失 脱水纠正前不出现低钾脱水—血液浓缩 酸中毒—钾从细胞内移向细胞外 尿少—钾排出相对少 低钾血症 血清K+ 3.5mmol/L ，神经肌肉兴奋性降低。 正常血清钾：3.5～5.5 mmol/L 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后,易