臂丛神经阻滞麻醉辩析.ppt

并发症 1.胸部并发症 ?多见于锁骨上、肌间沟或锁骨下入路阻滞，喙突下阻滞偶尔也可发生，系穿刺针刺伤胸膜及肺，空气进入胸腔引起，病人常伴有疼痛或轻咳征象，多数于术后4～6?h内逐渐感觉呼吸困难，X线检查可确诊气胸。刺伤胸膜小、胸腔进气少，病人呼吸困难轻，一般可自愈；同时刺伤胸膜和肺者，胸腔积气逐渐增多，肺脏可压缩至一定程度，呼吸困难症状急转明确，需要紧急胸腔穿刺水封瓶引流处理 .2?比邻神经阻滞并发症 多发生于肌间沟和锁骨上入路法，其它入路很少发生，常见的有颈交感神经阻滞、喉返神经阻滞和膈神经阻滞，一般不需特殊处理，可自行恢复，如有呼吸困难应立即吸氧和辅助呼吸。喙突下臂丛神经阻滞偶可出现霍纳综合征[，与药液容积大及加压注药有关，部分药液沿臂丛鞘上行，阻滞星状神经节所致。 3?局麻药毒性反应 （1）兴奋型：表现兴奋，如多语、。不安、紧张、呼吸及心率加快、血压增高、严重的谵妄、惊厥。甚至心脏停跳在收缩期。 （2）抑制型：表现抑制，如嗜睡、呼吸及心率减缓、血压下降、昏迷，甚至心跳呼吸骤停，抑制型较少见，多数为先兴奋后抑制。 急救及护理 一旦发现中毒，应立即停用局麻药，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环，兴奋型肌注苯巴比妥钠或地西泮，重症有惊厥的给静脉缓慢注射2.5％硫喷妥钠6～8mL.抑制型的给氧，特别维持呼吸和循环功能，酌情使用升压药、阿托品等，心跳呼吸骤停的立即复苏。中毒经抢救恢复以后也要密切观察。 毒性反应尤以腋路阻滞者为高，发生率可达1%～10%。预防措施：①严格掌握局麻药安全剂量；②局麻药中加用肾上腺素；③注入局麻药期间，反复做回抽试验；④高度重视毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语、肌肉抽动等 4?血管损伤 臂丛阻滞穿刺中损伤血管的机会可达1/3，但发生巨大血肿的机会尚少 5?硬膜外阻滞或全脊髓麻醉 肌间沟穿刺入路可能发生，大量局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，可引起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸骤停，应引起高度警惕 扩展 扩展 臂丛神经阻滞麻醉 臂丛解剖 臂丛的解剖可概括为“五根、三干、六股、三束、五支”。? (1)?五根:即臂丛神经由颈5～8和胸1?神经根的前支组成,位于斜角肌间隙内。? (2)?三干:由颈5～6?合成上干,颈7?单独为中干,颈8?、胸1?合成下干,位于锁骨之上和第一肋骨表面。? (3)?六股:上、中、下干各自分为前、后两股,位于锁骨后。? (4)?三束:上、中干前股组成外侧束,下干前股组成内侧束,三干的后股组成后束 (5)?五支:各股在喙突平面分成神经支,即上肢五大神经: ①腋神经:主要来自颈5?神经根,支配三角肌,功能为外展肩关节。 ②肌皮神经:主要来自颈6?神经根,支配肱二头肌,功能为屈曲肘关节。 ③桡神经:主要来自颈7?神经根,支配上肢伸肌群,功能为伸直肘、腕和指关节。 ④正中神经:主要来自颈8?神经根,支配前臂屈肌群,功能为屈曲腕和手指关节。 ⑤尺神经:主要来自胸1?神经根,支配手部内在肌群,负责手的精细动作 Horner?征 6）臂丛的交感神经纤维:臂丛神经均有交感神经纤维参加,它们都是从椎旁交感神经链发出的节后纤维。交感神经链的节前纤维发自脊髓颈胸段平面的睫状—脊髓中枢,其纤维经过脊髓前根(主要是颈8?胸1?)?,颈交感神经丛的颈上神经节,进入颈胸交界处颈下与胸1?组成睫状神经节,并上行经过颈中至颈上交感神经节,由此发出颈交感神经节后纤维,经由颈动脉及眼部神经及血管而终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌。当颈8?胸1?神经根性损伤时,由于交感神经瞳孔路线受损而出现瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗,即为Horner?征。由于交感神经纤维一出椎孔即进入交感神经节,因此Horner?征的出现常提示为椎孔内的节前损伤 臂丛神经皮肤分布 臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜及延续的筋膜环绕，臂丛N就处于筋膜的间隙中，并与血管伴行，形成血管神经鞘，在腋窝的部分称为腋鞘。如果从腋鞘注入局部麻醉药即可以扩散到臂丛的神经根，这就证明它是一个相互连通的潜在的腔隙，也就是说无论在哪个部位，只要把局部麻醉药注射进入这个潜在的腔隙中麻醉就会成功。这就演生出临床上的6种臂丛阻滞入路，经颈路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突下和腋路阻滞。 临床上，我们根据病人的伤口所在部位，并结合臂丛神经支配区域选择入路。一般来说，肘关节以上用肌间沟，以下用腋路阻滞。肘关节两者都用。 适应证：上肢的各种手术，及肩关节闭合性复位 禁忌证：双上肢同时进行手术 穿刺点有感染、血肿、肿瘤等 对麻醉剂特别敏感的病人。 臂丛神经麻醉的常用麻药 局麻药名称 剂量（成人） 作用维持时间（分钟） 一次最大用量（mg） 毒性 2%利多卡因 20?