复旦内科新理论新技术血液净化常见的类型及临床应用分析.ppt

广东省医学科学院广东省人民医院　 肾内科血液净化中心 李锐钊 概述 常见血液净化模式 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 单纯超滤 连续性肾脏替代治疗 血液灌流 血浆置换 血浆吸附 小结 血液净化 把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。 血液净化模式 弥散 弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差，在一个限定的空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。 对流 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。 血液净化的原理 清除血液中的有害物质 主要清除方式有：弥散、对流及吸附 不同的净化模式清除原理不同： HD——弥散 HF ——对流 HDF ——弥散、对流 CRRT——对流及部分吸附 HP 、 IA——吸附 不同物质被清除的方式也不同 小分子物质弥散效果好 中大分子物质则以对流及吸附效果好。 根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。 血液透析（Hemodialysis，HD） 工作原理： 利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥 散作用进行溶质的交换，直到离子浓 度平衡。 特 点： 治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液 透析机器，普通的透析膜，清除小分子 物质较好（ MW5000Dal） 适应证 终末期肾病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2 提前开始HD 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等 禁忌证 无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗 血液滤过（hemofiltration，HF） 工作原理：利用半透膜两侧压力差，通过对流 　　　　　作用在超滤水分的同时进行溶质的 　　　　　清除。 特 点：血液滤过机器，高通量的透析器， 　　　　 溶质的清除没有时间饱和性， 　　　　 清除中分子物质较好 （MW5000Dal）。 优越性 血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。 适应症 急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者： 常规透析易发生低血压 顽固性高血压 常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭 严重继发性甲状旁腺功能亢进 尿毒症神经病变 心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者 禁忌症 无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用 药物难以纠正的严重休克或低血压 严重心肌病变导致的心力衰竭 严重心律失常 精神障碍不能配合血液净化治疗 ①? 休克或低血压（高压低于80mmHg）者； ②? 大手术后3天内或有严重出血者； ③? 严重贫血； ④? 严重心律失常、心肌功能不全或冠心病； ⑤? 严重高血压； ⑥?晚期肿瘤； 7? 极度衰竭、临危患者； 8 高龄患者。 宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予5000-20000U预充,治疗前给予1000-5000u,维持量3-15U/kg/h,定时监测凝血项aptt35-45s，对有出血倾向的患者,应适当减少肝素的用量,或者选用低分子量肝素。严重出血倾向可采用无肝素，生理盐水定期预充管路。 术中、后观察滤器凝血状态 ０ 级: 无凝血或数条纤维凝血 Ⅰ 级: 部分凝血或成束纤维凝血 Ⅱ 级: 较严重凝血或半数以上纤维凝血 Ⅲ 级: 治疗中压力明显升高, 需更换滤器 回顾性经验总结 ０ 级, Ⅰ 级滤器 - 肝素用量合适 Ⅱ 级, Ⅲ 级滤器 - 肝素用量不足 肝素抗凝要点 低凝血症, 个体化肝素剂量难以掌握 用量不足 - 滤器凝血 用量过多 - 出血并发症 选用第 2 代小分子肝素(诺易平) 抗凝作用 小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素 出血并发症 小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素 血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF） 血液透