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中学生辍学情况调查问卷（家长） 调查时间 年 月 日 家长： 你好！ 你后来因某些原因辍学了曾。这份问卷调查表就是想了解你的情况。希望认真填写。这份问卷不对你个人做任何评价，也不向任何人公开，只供科学研究所用。你不必填写姓名，请放心回答。谢谢你的合作！ 重要一般不重 个人原因 1、基础差，厌学 2、对学习失去信心 3、读书无用 4、和老师关系紧张 5、和同学关系紧张 学校原因 6、条件差，设备不足 7、单调，无吸引力 8、管理不严，质量不高 9、 10、老师体罚学生 家庭原因 1、家庭经济困难 13、 14、父母 15、父母不重视教育 社会原因 16、毕业生不分配 17、受打工潮影响 18、上高中比例小 19、 20、吃喝玩乐不良风气影响 21、受网络、影像像等不良因素影响 22、政府部门关心青少年读书（如组织溜生复学等） 学生 辍学 情况 23、你男 24、初一初二初三 25、辍学 26、你辍学后打工务农经商闲 27、 需要说明的 其他原因或情 况 感谢你的合作。以下是你的自然状况，请把符合自己情况的答案序号填在题后的括号里，每个题只填一个序号。 28、你的姓别（ ） 男 女 2、你家住在（ ） 乡村 城镇 、你家所住的地形是（ ） 平川 丘塬 深山 、辍学是在（ ） 初一年级 初二年级 初三年级 辍学后（ ） 打工 务农 经商 闲着 、文化程度 父（ ）母（ ） 小学以下 初中 高中（包括中专） 大专以上