肺炎药历.docVIP

药历 建立日期：2014年10月27日 建立人： 姓 名 张萍 性 别 女 年 龄 51岁 住院号 49994 住院时间 2014年 10月27日 出院时间 2014年 11月04日 籍 贯 四川绵阳 民族 汉 工作单位 联系方式 1座机电话号码89 既往病史 既往用药史 家族史 过敏史 否认药物、食物过敏史 药物不良反应处置史；无 入院诊断：肺炎 出院诊断：肺炎 临床诊断要点： 患者既往体质可，否认高血压、糖尿病、冠心病、肾炎病史；无结核病接触史，有咳嗽、咳痰、乏力，但无咯血、盗汗、消瘦症状，可行胸片、血沉、痰找结核杆菌。 主要临床表现： 辅助检查：我院门诊查全血细胞+五分类:白细胞计数 6.20 *10^9/L、中性粒细胞百分比 49.80 %、淋巴细胞百分比 43.30 %、中性粒细胞计数 3.10 *10^9/L、淋巴细胞计数 2.68 *10^9/L；胸部CT：右肺中叶内侧段条索影，考虑炎症或炎症后遗改变。 5、检查：血气分析组合:酸碱度 7.42、二氧化碳分压 42.00 mmHg、氧分压84.00 mmHg、氧饱和度96.00 %，正常。生化全检系列:肝功、肾功、血糖、血脂、离子、心肌酶大致正常。血凝四项+D-二聚体正常，提示出血、血栓形成风险低。C-反应蛋白测定:2.40 mg/L正常。心电图：窦性心律，平均心电轴100°，大致正常心电图。心脏彩超：EF 63%，静息状态下心内结构未见明显异常；二尖瓣反流（少量），提示心脏射血功能可。上腹部彩超：左肾细小结石待排，肝、胰、脾、右肾未见明显异常。 治疗原则：1、给予内科一级护理，监测血压一日二次，普食； 2、抗炎、化痰、平喘； 3、降低气道反应性； 4、根据病情及检查结果调整相关治疗。 主要治疗药物：抗炎：注射用头孢他啶 化痰：安溴素、痰热清 平喘：川贝枇杷胶囊、桉柠蒎肠溶胶囊、多索茶碱 降低气道反应性：富马酸酮替芬片 药物治疗日志 2014-10-27 生理盐水 100ml 注射用头孢他啶 3g 静滴，2次/日 生理盐水 100ml 注射用盐酸氨溴索 60mg 静滴，1次/日 生理盐水 100ml 注射用多索茶碱 0.3g 静滴，1次/日 5%葡萄糖注射液 250ml 痰热清注射液 20ml 静滴，1次/日 川贝枇杷胶囊 0.6g 口服 tid 桉柠蒎胶囊 0.3g 口服 tid 用药分析: 抗生素的选择：患者入院诊断为肺炎无慢性支气管炎病史，在外院未经系统诊治，可诊断为CAP，根据CAP治疗指南，对于需入院治疗患者常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体混合感染等。患者病原学检查未出前，给予初始经验治疗选择的药物头孢他啶，它为第三代头孢菌素类抗生素。抗菌谱广，对多数革兰氏阳性菌和阴性菌有效。对肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等有高度抗菌活性。对硝酸盐阴性杆菌、产碱杆菌等亦有良好抗菌作用。对于细菌产生的大多数β-内酰胺酶高度稳定，故其对上述革兰阴性杆菌中多重耐药菌株仍可具抗菌活性。肺炎球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性球菌对本品高度敏感，但本品对葡萄球菌仅具中度活性，同时与我院抗菌药物耐药性相符。给予该患者3g静滴，2次/日。 t1/2? 约为1.5～2.3h，并且该患者肾脏功能正常，合PK/PD理论 祛痰药的选择：该患者，使用祛痰药可促进呼吸道积痰排除，减少痰液对呼吸道黏膜的刺激，间接的起到镇咳和平喘作用，也有利于控制继发感染。氨溴索为粘痰溶解剂，可使痰液黏度降低，痰液变薄，易于咳出，另外，本药还有一定的止咳作用。使用痰热清风温肺热病痰热阻肺证，症见：发热、咳嗽、咯痰不爽、咽喉肿痛；肺炎早期、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作以及上呼吸道感染属上述证候者。给予患者20ml静滴，1次/日。川贝枇杷胶囊用于风热犯肺，内郁化火所致的咳嗽痰黄或吐痰不爽，咽喉肿痛，胸闷胀痛，等症状，有利于减轻患者上述症状，给予患者川贝枇杷胶囊 0.6g口服一日三次。桉柠蒎肠溶胶囊能使气管段分泌量增加，改善气管黏膜纤毛运动，促进呼吸道腺体的分泌作用，并使粘液移动速度增加有助痰液排出。并能使咳嗽潜伏期延长。文献显示本品具有抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀面起到舒张支气管作用。 对于平喘药的选用：多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，属支气管扩张剂，可直接作用于支气管，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶，松弛支气管平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。有利于减轻咳嗽、该药有组胺H1受体拮抗作用和抑制过敏反应介质释放作用，不仅抗过敏作用较强，且药效持续时间较长，故对预防各种支气管哮喘发作及外源性哮喘的疗效比对内源性哮喘更佳。2014-10-28药物治疗同前 用药后临床观察