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脑梗塞溶栓治疗的进展 作者：李鸿培 　　发布时间：2008-12-9　　来源：北京天坛医院 长期以来，临床神经病工作者都苦于对脑梗塞的治疗缺乏行之有效的方法，一代代人不停的探索，虽然近10年己推出不少新药用于临每床，但仍难以取得理想的结果。随着溶栓治疗在治疗心肌梗塞方面得到的启示，近年国内外对脑梗塞的溶栓治疗也是方兴未艾，也涌现出一些新的溶栓药物，同时，对脑梗塞的溶栓方法及相关问题展开了热烈的讨论。一、溶栓治疗的理论基础 脑梗塞后导致局部脑组织缺血缺氧，以致坏死软化。动物实验证明：缺血2小时以内可不出现梗塞灶，如能在早期（发病3－6小时以内），即在缺血脑组织出现不可逆损害前溶解血栓使动脉血流再远，可能减轻缺血给脑组织带来的损害，缩小甚至消除半暗带（penumbra），有利于神经功能的恢复。而且缺血脑组织在早期获得血流再灌注也可减少大范围脑水肿的发生。如果靠闭塞血管自然再边，那么梗塞灶将会扩大，而且发生不可逆性损害，神经功能恢复会受到很大影响。因为据统计血管自然再通约20％发生在24小时内，约35％发生在48小时内，80％发生在一周内。而发生在发病后数小时者十分罕见。显然要靠闭塞血管的自然再通恢复血流已经失去了最佳时机。在脑缺血的动物试验研究中也发现，缺血6小时后溶栓治疗基本无效。而缺血后的所谓瀑布反应，如兴奋性氨基酸增多、钙离子内流及自由基大量产生，并且这三者相互影响，形成恶性循环，使急性可逆性损伤向不可逆方向快速转化。二、溶栓治疗的病人选择 溶栓治疗不可盲目一哄而上，对治疗病人的选择十分重要，否则，会给病人造成意外损害，而违背了治疗初衷。 入选标准： 1、发病后6小时内升始溶栓治疗，必需在短期内明确诊断，包括神经影像、简要的内科和神经内科检查及必要的化验。值得一提的是，我们临床工作者临床观察结果表明，有些急性脑梗塞患者的梗塞情况与动物模型并不完全一致，即属于大范围脑梗塞者很少，多数属于局限性脑梗塞，这些患者的治疗时间窗要长些。因此，有时在72小时的溶检治疗也可能仍然有效。但应尽量早期溶栓，越早越好。 2、超早期神经影像（CT、MRI）检查的目的是排除脑出血，严重广泛的半球梗塞，部分排除短暂性神经功能缺损的病人（因为在6小时内完全排除TIA或RIND是困难的〉。CT扫描显示脑实质较大范围低密度病变，大脑中动脉供血区1／3以上脑沟消失，有弥漫性水肿征象，提示梗塞灶大，侧支循环差，早期溶栓易导致脑出血，甚至死亡。 3、病人年龄＜80岁 4、病因考虑、为高血压、动脉硬化性 5、无心、肝、肾严重疾病，无出血性疾病 6、血压1低于180／110mmHg 7、有确切的、持续的神经系统定位体征，神经功能缺损评分＞16分 此外，起病后伴癫病发作者、溶栓前症状和体征迅速缓解者、半年内出现过活动性消化道溃疡者不要进行溶栓治疗。三、溶栓药物 目前常用的溶栓药物有以下三种： 1、链激酶（SK） 链激酶是从C旋β一溶血性链球菌制取的一种具有抗原性的蛋白质，与纤溶酶原前激活物形成复合物后催化纤溶酶原转化为纤溶酶，从而使血栓中纤维蛋白溶解，也能降解纤维蛋白厉、及凝血因子、、｀。静注后半衰期18分钟。 2、尿激酶（UK） 尿激酶是从健康人尿中提取，或从人肾组织培养液制取的一种蛋白水解酶，无抗原性，分子量31300及54700，能直接激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶而溶解血栓。静注后半衰期14分钟。 这是日前最常用的脑梗塞的溶栓药物，国产尿激酶商品名为天普洛新。 3、组织型纤溶酶原激活物（t－PA） 这是一种存在于血管内皮及其他器官的丝氨酸蛋白酶，目前应用DNA重组t —PA，即γt一PA可直接催化纤溶酶原变为纤溶酶而溶解血栓。它具有高度的lllt栓纤维蛋白亲和力和选择性。 SK和UK不具有纤溶特异性，因而有引起全身器官出血的潜在危险，而t一PA具有纤溶特异性，仅与血栓中的纤维蛋白结合，其纤溶活性可增加数百倍，起到局部溶栓作用，对全身纤溶系统影响不大。因此它是一种较好的溶栓药物，现在国内用的系德国产商品名为栓体舒，价格较贵。 最常用三种溶栓剂所导致的出血，性梗塞（HI）总发生率为10％，脑实质出血（PH）发生率为5‰。附表 HI PH SK 25% 10%UK 5.3% 3%t-PA 23% 8% 从附表中不难看出，以尿激晦的、PH的发生率最低。四、溶栓治疗的实施方法 此方法是经美国FDA批准的治疗脑梗塞的有效方法。从欧洲、澳大利亚和意大利三组链激酶溶栓结果看，其出血发生率甚高，使急性期死亡率增高，故国内外基本己摒弃SK采行脑梗塞的溶栓治疗。下面重点介绍尿激酶。 1、动脉溶栓 目前国内已有不少尿激酶动脉溶栓的报导，由于需要高昂的造影设备及训练有素的介入和神经专科医师配合，使此法的应用受到一定的限制。有作者报道，动脉溶栓用药量较小，继发出血少，与静脉溶栓比较效果更