“四个能力”建常用表格、记录示例.docVIP

附录一、“四个能力”建设常用表格、记录示例 表1 定期防火检查登记表 被检查部门 时 间 部门负责人 部门管理人 监 督 检 查 内 容 和 情 况 检查内容 具体部位 检查情况 合格 不合格 不合格原因 责任人 消防 通道 安全 出口 消防车通道 疏散通道 防火间距 安全出口 封闭、防烟楼梯间 防火门 用火 用电 管理 用火、用电情况 燃气用具、管路 电器产品、线路 消防 控制室 值班操作人员 自动消防设备运行情况 消防联动控制设施运行情况 消防电话 主、备电源 消火栓系统 消火栓 启泵按钮 屋顶试验消火栓 水泵结合器 自动 喷水 灭火 系统 报警阀组 末端试水装置 水流指示器 火灾 报警 系统 报警探测器 警报装置 报警控制器 手动报警按钮 消防联动控制器 消防 供水 设施 消防水泵 水泵控制柜 屋项消防水箱 压力储罐 稳压泵 消防水池 其他 设施 设备 泡沫灭火系统 气体灭火系统 防排烟设施 灭火器 防火卷帘 应急照明 疏散指示标志 应急广播 消防知识掌握情况 重点工种、部位操作人员 员工 其他 情况 消防安全标志设置管理 重点部位管理 易燃易爆危险品管理 防火巡查情况 隐患整改情况 其他 备注 主要写明对不合格情况的处理、整改情况。  表2 每日防火巡查记录表 巡查人： 主管人： 月 日 巡查时间 巡查情况 用火、用电情况 安全出口 应急灯 疏散指示标志 消防设施 器材 防火门 防火卷帘 重点部位人员 注：1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。 2、第次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况并及时填发隐患通知书。 3、公共聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每二小时一次，其他场所应加强夜间防火巡查。 4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。 表3 火灾隐患整改通知书 编号：［　］第 　 号 ： 年 月 日检查时，发现你部门（岗位）存有下列火灾隐患，你部门（岗位）应于XX日内（立即）整改完毕。 整改期间要确保消防安全，整改完毕后报XX部门（消防归口管理部门）。 年　 月　 日 部门（岗位）责任人（签字）： 此表一式两份，一份交整改部门，一份由消防归口管理部门存档。 表4 消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表 项目 部位 数量 时间 负责人 检测维修单位 检测维修人 自动 报警系统 自动 灭火系统 电气线路 燃气管路 灭火器 消火栓 水泵接合器 消防水泵 …… 注：单位可根据实际确定表中检测、维修项目，其中黑体部分每年至少检测一次。灭火器应分批检测维修。 表5 灭火和应急疏散预案 部 位 灭火应急 救援组织 总指挥 灭火行动组 组长 成员 通讯联络组 组长 成员 疏散引导组 组长 成员 安全救