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医疗服务价格改革何其难 　　媒体报道、官方说法显示：重庆此次调价虽然是总量控制、结构调整，但具体到需要长期透析的尿毒症患者，单次血液透析费用上涨一倍多，导致自付费用大幅度上涨，因此引起不满。背后的潜台词是：医保报销标准没有跟上价格改革。这判断也对，也不对。 　　从一个未受关注的细节说起 　　实际上，3月25日前，重庆市人社局等四部门就联合下发了《关于公布重庆市医疗工伤生育保险医疗服务项目目录（试行）的通知》，随文附件包括《医保医疗服务项目2015年试行版》（以下简称《2015年试行版》）。 　　重庆市政府、市人社局官网现已删除该文件，无法从公开渠道看到具体目录。从文件正文看，《2015年试行版》对接《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》（以下简称《2014年试行版》），支付标准按照平移原则计算。医保支付标准依据《2015年试行版》项目内涵，按甲类100%和乙类80%确定，其中尿毒者患者所需的血液透析、血液滤过为甲类，血液透析滤过为乙类。参保人就医时，按照原医保报销政策和新支付标准，基金、参保人分别支付。由此可见，若执行新目录，医疗服务价格、医保支付标准会随之提高；虽然报销比例不变造成部分患者自付费用增加，但幅度应不至太大。 　　问题在于，医保文件同时规定：2015年3月25日零时至3月31日24时期间，采取《2015年试行版》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录2004版》并行的过渡办法结算。2015年4月1日零时起，重庆市行政区域内所有定点机构停止使用2004版。恰在过渡期最后一天发生患者聚集事件，改革功亏一篑。 　　为什么要设过渡期呢？因为平稳过渡所需工作量确实不小。 　　人社局的新版医保医疗服务项目目录要和物价局的新版医疗价格目录对接，复杂之处有两点：一是《2014年试行版》共有9360项，与旧版比较，保留原医疗服务项目2956项、拆分6034项、增补370项。二是新版医疗价格目录将医用卫生材料大范围纳入医疗服务项目打包定价，不能另行收费；由此引起医保医疗服务项目目录，必须从“单个项目”向“组合式项目”转变。“组合式项目”由多条子项目“打包”形成，各子项目报销比例又按原医保政策不变，因此核算报销费用非常复杂。 　　以尿毒症患者的血液透析为例，原先收费方式是二级医院血液透析价格330元，不含透析器、回路管等耗材费用，耗材单独收费，医保分别报销。改革后，二级医院血液透析价格涨到655元，包含原血液透析项目治疗费，透析器、回路管等耗材费用。 　　因此，改革使“血液透析”变成”组合式项目”，更复杂的是组合的同时又有拆分。新定655元价格以4小时为计价单位，4小时以上每增加1小时加收100元，而且无肝素血液透析加收300元/次，体外抗凝血液透析加收300元/次。一合、一拆，医保目录、报销费用都要随之调整。血液透析只是数千个需调整医疗服务项目之一，这样庞大的调整涉及不同计算机系统数据对接，极其复杂。 　　这个未受关注的细节折射出三大问题：第一，全面、系统调整价格，价格测算准确也难保不在某个执行环节出问题！第二，医药价格改革尤其需要医保协调配合。第三，人们总说医保付费要走向预付制，预付制意味着“打包付费”，技术如此复杂，医保准备好了吗？重庆市部分医疗服务价格“打包”计算了，医保付费却并未“打包”结算。 　　关键是“改机制”并非“调结构” 　　调整医药价格结构，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，降低药品、大型检查价格，改变“以药补医”“以检补医”局面，这目标不能说错。奇怪的是，政策文件反复提及医药价格结构调整长达二十多年，还是未见实现。长期“价格结构失衡”恐有其“合理性”，这样的“合理性”无关褒贬，而是指这种结构已内生于现行体制、机制并为患者所接受。 　　近二十年来，物价部门主导我国的医药价格管制；而美国发达国家，对住院费用虽有“管制”（DRGs），却由政府办医保机构主导。部门差异导致“价格管制”的性质迥异。政府办医保机构主导，实际是有垄断力的买方控制价格，卖方议价空间更大；政府物价部门主导，则属买、卖双方之外的第三方监管，行政色彩更浓厚。 　　这种差异导致中国虽然医药不分，仍坚持对单项医疗服务、药品实施价格管制，而非对医药服务整体实施类似DRGs的预付费管制。因为单项价格管制相对简单，与其他行业的价格管制模式类似，符合同时管制其他行业的政府物价部门管制思路。预付费管制则有更强的专业性，更符合医疗卫生行业特点，适合由医疗服务买方，如政府办医保机构或法定医保机构主导实施。 　　另一个重要因素是公立医院体制。公立医院财政投入不完全充足，管制价格就开了口子，使医疗机构凭药品销售、大型检查或耗材获得一定利润。这是现实可行的次优选择，可谓“两弊相权取其轻”。例如，诊费体现了医生技术水平，提高诊费就是允