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病案信息研究及其在临床科研工作中的应用 　　【摘要】 病案信息作为一项支持医院管理、循证医学及科研的基础工作，占有重要地位，现为了提高病案信息研究对临床科研的支持力度，通过对病案信息的属性、内容及应用进行分析，总结病案信息的作用及其在临床科研工作中的应用，旨在促进病案管理及信息研究领域的发展。 　　【关键词】 病案信息； 临床科研； 应用； 病案管理 　　Medical Record Information Research and Its Application in Clinical Research/YIN Qiao-lian，YIN Qiao-qin.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：126-129 　　【Abstract】 As a support for the hospital medical record information management，the basis of evidence-based medicine and scientific research work，occupies an important position，is now in order to improve the medical record information research on the support of clinical scientific research，through to the medical record information attributes，content and application analysis，summed up the role of the medical record information and its application in clinical and scientific research，aims to promote the development of medical record management and the information field. 　　【Key words】 Medical record information； Clinical and scientific research； Application； Medical record management 　　First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.043 　　病案信息的作用是向临床提供医疗服务方面的资料，是一种客观存在的因素，它包括整个医疗过程中涉及的与病患、病患所属主治医生有关的治疗过程中的一系列问题，在一份合格的病案信息中可以一目了然病患的基本信息、各项生病体征诊断、治疗过程、治疗方法等所有与该病患在住院期间和曾经病史有关的信息。病案信息的历史悠久，据考古学相关资料所述，从商代时期便有关于医学记载的历史，但当代医学的发展迅速，病案信息管理与病案信息的高效利用远落后于医疗水平的发展。目前，在临床科研的工作中，病案信息已然成为重要的组成部分，起着不可替代的作用，因此，如何完善病案信息的资料与管理并使之更加深入的与临床工作结合成为了当今医疗界的新课题，做好病案信息相关工作并严格高效的运用到科研工作中应得到更多关注。 　　1 病案信息的属性、内容及应用 　　1.1 病案的属性 病案具有原始记录性、保密性、法定性、凭证性、共享性的特征性质，其中原始记录性是病案信息的最基本性质，它体现了病案的最令人信服的真实性；保密性是指病案中包括患者姓名、电话等基本信息及治疗中所有诊断及医嘱等医疗信息都属于患者的个人隐私，院方无对外泄露以及对其进行处置的权利，若侵犯了患者的隐私权，患者有权利追究病案持有方的法律责任；病案的法定性及凭证性是指病案的管理系统均由卫生部发布的条例进行特殊的管理及执行操作，也是最具权威性的凭证；共享性是包括对病案的利用和传递两个方面的共享性，病案中记载的病患的病情资料可被重复利用，而信息时代产生的电子病案使信息的共享化已经达到了全球范围[1]。 　　1.2 病案信息的医学内容 从医学角度上讲，病案信息是医务人员在对患者治疗过程中累积的涉及文字、影像、诊断、病历及住院情况等一系列信息，它客观地、完整地展示了患者病情的变化及整个治疗的过程，是医学科学形成的原始资料[2]。要求病案必须及时撰写，不能过后填补及修改，病案具有法律效应，要有绝对的真实性，要对各项治疗及诊断进行准确的记录。病案体现了医疗的价值，是