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适应性治疗策略及其在中医药领域应用前景 　　摘要：中医辨证论治是建立在整体观理念上体现个体化诊疗和动态治疗的技术。然而，目前中医临床试验经常采用的随机对照设计并不能体现辨证论治的个体化诊疗和动态治疗观。适应性治疗策略是根据个体患者不断变化的状态调整治疗措施的一组决策规则，整个决策过程体现了个体化治疗和动态治疗。从这个角度来看，中医辨证论治的过程就是一个适应性治疗决策的过程。因此，在开展中医临床疗效评价时，引入开发最优适应性治疗策略的设计方法可以真实客观反映不同治疗策略的疗效。在已发表的国外文献中可以看到已有一些探索开发适应性治疗策略的临床研究，而国内真正使用适应性治疗策略的临床研究还鲜有报道。本文详细介绍了适应性治疗策略的概念及其重要组成部分，并概述了3种能够考虑远期疗效并能比较不同适应性治疗策略整体疗效的方法，以期为未来在中医科研工作中开发最优临床路径奠定基础及提供新的科研思路和方法。 　　关键词：适应性治疗策略；辨证论治；个体化诊疗 　　中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）06-0009-03 　　在临床实践中，当初诊使用的治疗方法未达到预期治疗效果时，主治医师会在随诊时适当调整用药以期达到更好治疗效果。因此，为了使临床科研中治疗效果更接近临床实际治疗中的疗效，从而使临床科研中的研究成果能更好地为临床服务，临床科研设计中也应该根据患者不断变化的病情调整治疗措施，把多个阶段的治疗措施作为一个整体治疗方案进行研究。 　　适应性治疗策略（adaptive treatment strategies， ATS）的目的是提供疗效最优的治疗措施。相对于标准的非适应性单一治疗方法，ATS更接近临床实际情况。在标准的非适应性单一治疗方法中，治疗措施不会因个体特征和需要不同而改变。而在ATS中，治疗措施会随着个体特征的变化而改变，以及同一个患者的治疗方案会随着时间推移进行调整改变。 　　1 适应性治疗策略 　　ATS具有适应性调整和连续治疗决策的特点，又称为动态治疗方案（dynamic treatment regime），从临床医生角度来看，是指根据个体患者不断变化的状态调整治疗措施的一系列连续的决策规则，同时把患者的治疗史和治疗效果考虑进去。每一个决策规则指示如何根据患者的信息（如遗传特征、人口学特征、临床诊断结果、治疗史、既往治疗的疗效等）决定患者应该接受哪些治疗措施。从患者角度来看，ATS是一系列连续的治疗措施，每一个治疗措施对应患者的一种健康状态。通过一个指导临床实践的系统的决策规则，可以实现个体化诊疗。如临床管理艾滋病患者，最初给予抗病毒药的联合治疗，随后会根据患者的病毒载量和CD4值的改变而改变联合治疗用药，或使用其他的治疗措施替代治疗。 　　为了更明确表述适应性治疗策略，现用以下的数学公式加以说明：t=1，……，T，为一系列的决策点；At是在决策点t时选择出来的治疗措施；ot是在决策点t时，即选择治疗措施At之前，得到所有临床观察结果；At=πt（o1，A1，o2，A2，……，At-1，ot）就是一个以决策点t之前及决策点t时所有观察结果（o1，……，ot），和决策点t之前的治疗措施（A1，……，At-1）为自变量，以治疗措施At为因变量的函数。适应性治疗策略可以表示为：π=（π1，……，πT），即适应性治疗策略包括一系列的决策规则，每一个决策点t都有一个基于临床观察结果选择治疗措施At的决策规则。 　　以下用《伤寒论》所论述的太阳伤寒表证为例阐释ATS，这个ATS有2个决策点。初始治疗决策是依据患者症状，初始治疗措施A1是“桂枝汤”或“麻黄汤”，o1是“脉浮缓、有汗等症状”或“脉浮紧、无汗等症状”，决策规则是“出现脉浮缓、有汗等症状的患者服用桂枝汤治疗，出现脉浮缓、无汗等症状则服用麻黄汤治疗”；第二阶段依据患者初始治疗后的反应进行治疗决策，治疗措施A2是“桂枝汤”或“桂枝二麻黄一汤”或“麻黄汤”或“小柴胡汤”，o2是“大汗出、脉洪大”或“形似疟、一日再发”或“脉浮无胸满胁痛”或“脉浮有胸满胁痛”，决策规则：初始治疗服用桂枝汤的患者，若大汗出、脉洪大者与桂枝汤如前法，若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤；初始治疗服用麻黄汤的患者，若出现脉浮无胸满胁痛继续服用麻黄汤，若出现脉浮有胸满胁痛则服用小柴胡汤。 　　2 适应性治疗策略的重要组成部分 　　ATS根据事先制定好的决策规则调整受试者的治疗措施。受试者的关键特征值被称为控制变量，决策规则提供根据每个受试者的控制变量来决定其接受哪些治疗措施的机制。由此可见，ATS不仅包括治疗措施，且包括决定治疗措施的控制变量和决策规则。ATS有4个重要组成部分，即控制变量的选择、控制变量的测量、决策规则的制定和决