胆总管癌术前讨论.docVIP

术前讨论 姓名：宋风兰 性别：女性 年龄：64岁 病案号：8881 诊断：1.胆总管占位（胆总管癌？）2.梗阻性黄疸 讨论地点：外科医生办公室 参与人员：田新庆副主任医师 卢临生主治医师 李江伟医师 贺颖医师 杨永丽护士长等 时间：2012-8-17 记录者：卢临生主治医师 讨论内容 卢临生：患者主因间断性右上腹不适2月，伴食欲减退；查体：上腹正中见12cm切口瘢痕。肝轻叩痛，脾无叩痛，移动性浊音阴性。全身皮肤黄染。B超提示：胆总管占位? 经腹部CT、B超等检查未发现远处转移征象，拟行手术治疗。现就手术方式、手术适应症、麻醉方式、是否输血、围手术期管理、并发症预防、术后注意事项、术前准备是否充分、切口选择、抗生素应用等问题特请大家讨论。 贺颖：患者系中老年女性，一般情况较好，无明显手术禁忌症。宜在全麻下行胆总管癌根治术（胆囊切除术），术前肠道准备，术前配血，一般可选择上腹正中切口，考虑手术病史，也可选择右侧肋缘下斜切口。 李江伟：患者胆红素进行性升高，保守治疗无效应积极手术。手术中注意游离胆总管长度≤2cm，保护血供，预防术后吻合口狭窄。注意保持水、电解质平衡。行胆肠吻合时失功肠袢至少50cm，必要时行胃肠吻合避免术后短期出现瘤体压迫十二指肠而梗阻。根据清蛋白、胆红素、腹水、肝性脑病、营养表现，该患者Child评级为A-B，可耐受手术，注意术后出现肝衰竭及肾衰竭。MRCP提示：梗阻性胆系扩张。胰头占位？梗阻位于胆总管胰腺段。胰腺导管明显扩张，远端呈杯口状。（外压多为鸟嘴，内部占位为弧形突入腔内。胆道压力高扩张后呈杯口样。单纯MRCP无法明确病变为腔内、腔外占位。）结合CT及B超结果考虑胆总管占位明确完全阻塞胆总管并压迫胰管。手术尽可能切除病变，取得病理标本，有利于随后治疗。本病例最适宜采用胰十二指肠切除术，与患者及家属充分沟通，综合评价风险较大，需要家属同意姑息性手术。术后可补充放化疗。 田新庆：手术中、手术后可有吻合口瘘、出血、狭窄，腹腔大出血、腹腔脓肿、膈下脓肿、肠粘连、肠梗阻、术中根据病情更改术式、联合脏器切除、术后复发、切口疝、肺不张、胸腔积液、坠积性肺炎、深静脉血栓形成、泌尿系感染、必要时二次手术等，注意术中规范操作，术后严格管理。麻醉考虑全麻，联合硬膜外以降低术后应激反应。随着黄疸加重影响全身脏器及免疫系统导致抵抗力下降，抗生素一般使用三代头孢菌素联合抗厌氧菌，并保证有足够疗程。 1