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急性幕上硬膜外血肿67例救治体会 　　【摘要】 目的 探讨急性幕上硬膜外血肿的临床特点、发病机制、临床表现及救治方法。方法 分析总结67例急性幕上硬膜外血肿， 进一步探讨救治方法的具体实施。结果 血量50 ml 21例， 手术治疗18例， 非手术治疗3例， 痊愈20例， 痊愈率为95.24%， 死亡1例， 死亡率为4.76%；血量30～50 ml 27例， 手术治疗19例， 中转开颅手术3例， 非手术治疗5例， 痊愈25例， 死亡2例， 痊愈率为92.59%， 死亡率7.41%；血量30 ml 19例， 非手术治疗15例， 中转开颅手术治疗4例， 痊愈率为100%。结论 遵守神经外科幕上开颅颅内血肿清除诊疗技术操作规范， 重视临床观察， 动态扫描颅脑CT监测颅内血肿量及脑组织受压情况变化， 适时调整治疗方案， 把握手术指征， 选择合理手术时机等是治疗急性幕上硬膜外血肿的重要环节。最大化降低医疗费用， 减轻患者症状， 为创造更好预后起到至关重要作用。 　　【关键词】 幕上硬膜外血肿；手术治疗；非手术治疗；预后 　　急性幕上硬膜外血肿是头部直接暴力致硬脑膜与颅骨内板剥离， 硬脑膜血管破裂或板障出血， 血液存积于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。其中急性硬膜外血肿约为86.2%， 常见于青壮年男性颅骨线形骨折的患者， 以额部、颞部、顶部多见[1]。本组病例为急性幕上硬膜外血肿， 伴有或不伴有颅骨骨折， 收集了本科2010年4月～2014年4月间67例救治病例。现将救治体会总结报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组67例， 其中男48例， 女19例。年龄10～65岁， 平均年龄34岁。致伤原因， 车祸致伤36例， 外力击伤18例， 摔伤13例。均为头部直接着力所致， 且均为伤后颅脑CT首次平扫确诊。血肿量根据颅脑CT扫描数据， 用多田公式计算， 入组的病例血肿量在10～110 ml范围内， 平均出血量49 ml[2]。50 ml 21例， 30～50 ml 27例， 30 ml 19例。本组病例研究未包括合并脑挫裂伤、大量蛛网膜下腔出血、原发性脑干损伤等复杂病例。 　　1. 2 临床表现 11例硬膜外血肿患者基本没有神经系统阳性体征， 42例患者有头痛症状， 17例患者头痛同时伴有呕吐症状， 14例患者入院时已昏迷或术前准备过程中渐进性昏迷。入院时按GCS计分评分， 4分1例， 5～8分19例， 9～12分17例， 13～15分30例。 　　1. 3 治疗方法 开颅手术治疗44例， 非手术治疗23例， 其中1例血量达110 ml， 入院时已脑疝、昏迷、自主呼吸弱， 患者家属拒绝手术， 非手术保守治疗过程中死亡。其中2例入院后出现意识障碍， 继而昏迷， 1例术前准备过程中脑疝死亡， 1例术中呼吸、心跳停止抢救无效死亡。 　　2 结果 　　入院后当即手术治疗37例， 均痊愈。中转手术治疗7例， 死亡1例， 痊愈率85.71%， 死亡率14.29%。非手术治疗23例， 死亡1例， 痊愈22例， 痊愈率为98.51%， 死亡率为1.49%。 　　3 讨论 　　急性幕上硬膜外血肿的形成与血肿部位受直接暴力颅骨受损有关， 骨折或颅骨内板的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉造成出血， 或骨折后板障的直接出血[3]。硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%左右， 血肿多为单发， 也有与硬膜下血肿或脑内血肿同时存在， 可发生于任何年龄， 以15～30岁多见， 婴幼儿患者因颅骨血管沟较表浅， 颅骨弹性及血管韧性均较好， 骨折时不易损伤脑膜中动脉， 故硬膜外血肿发生率较成人低。 　　急性幕上硬膜外血肿的临床表现和受力机制、出血速度、血肿部位及合并伤密切有关， 其最具特征性表现为中间清醒期， 约占30%～50%， 有部分患者始终无意识障碍， 仅表现头痛、呕吐、对侧肢体偏瘫等症状， 有些伤后当即持续昏迷伴呕吐， 并呈进行性加深表现。故仅靠临床表现早期诊断比较困难。尽早行颅脑CT检查是决定下一步治疗方案的关键。外伤性幕上硬膜外血肿死亡原因并非血肿本身， 而是因血肿压迫脑组织， 导致脑组织移位脑疝形成， 继发脑干功能受损所致， 因此动态复查颅内血肿量， 适时调整治疗方案， 及时准确的治疗是改善患者预后的关键。必须遵守神经外科幕上开颅颅内血肿清除诊疗技术操作规范， 把握手术指征。神志清楚， 症状较轻， 仅表现头痛、无呕吐等颅内压增高症状， 颅脑CT示血肿量30 ml， 神志清楚， 脑萎缩较重， 亦可采用非手术治疗并密切观察。 　　硬膜外血肿手术适应证：①有明确颅内压增高症状和体征的颅内血肿；②CT扫描提示有明显脑组织受压情况的血肿；③幕上血肿量30 ml， 幕下血肿量10 ml；④意识障碍进行性加重或出现昏迷情况。