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提高中医药内治之临床疗效 　　关键词：中医药内治；名医经验；张震 　　中图分类号：R24文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0001-07 　　内服中药治疗疾病，获取预期的疗效是医患双方共同的期盼，同时也彰显着祖国医学固有的生命力。临床诊疗工作的出发点和归宿在于明辨病证，优化治疗，协助病体早日康复。而进一步提高中医药内服之疗效，形成切实可行的关于具体病证的治疗方案，逐步阐明其?病之机理，继而推广运用。这关系到中医在社会医疗服务工作中的实际地位及参与的层次，是中医药工作者面临的重要任务和追逐的目标，有利于弘扬中医学术之优势与特色，创新发展中医药事业，更好地造福于民。然而疗效受诸多因素之影响与制约，良好的疗效并非唾手可得或信手便能拈来。前人云：“千方易得，一效难求”道出了其中的艰辛。 　　笔者以耄耋之躯，积60年之临床诊疗实践体验与研究心得，不揣冒昧，拟就中医药疗效之梗概，指引取效之向导，保持高效之基石，增强疗效之方法，以及影响治疗效果的各种因素等，呈一己之管见，就正于同道诸君。 　　1关于中医药疗效的大体内涵与外延 　　中医药的治疗功效或效应，简称疗效，其涵盖面较广。从形式看：有传统的本草学法象功效，炮制功效，延伸功效，配伍功效，以及现代药理学、药效学实验功效等。从实际治疗的角度看，其核心当属于经得起重复检验的临床疗效，或严格按照EBM和GCP要求，精心设计、规范操作，大样本、多中心、随机化盲法对照，再经荟萃分析系统评价以及终点循证等最佳临床试验研究获得的较确切之疗效。 　　法象药理功效：是古代医家通过循象思维，根据天然药材的形、色、气味等，经揣测和治疗实践而得的关于中药功效的特殊观念。是最早的本草药理的渊源和临床应用的传统依据。 　　炮制功效：是中药材经过依法炮炙加工处理后，其饮片的性能发生了某些相应改变的功效。 　　延伸功效：是根据五行生克等中医理论或实践经验，对某些中药功效的推衍、扩展和补充。 　　配伍功效：是由多种药物共同组成复方，联合运用，经过有序配伍，使作用“单行专攻之品”，获得“合群之妙”。从而发挥协同、拮抗、监制等综合效应。 　　实验功效：是经过现代药理学或药效学实验研究再次证实了的有关中药的固有功效或新发现的效用。 　　实际疗效则是在临床治疗实践中能够不断得以重复实现的可靠疗效，具有社会公认性和治疗之首选性。 　　对于各种常用的中药而言，上述数种疗效往往或多或少兼而有之，尤以复方使用为然。但其中仍以实际疗效为临床遣药时之主要选择依据。中药方剂之疗效，即是通过多味药物功效之有规律地依法配伍，从而发挥多靶点、多方面、多层次的综合效应的结果。 　　至于临床实际疗效之作用性质，若从起效的时限看尚有速效与缓效之别；从其后续效应之强弱看还有近期疗效与远期疗效之分。按循证医学（evidence-based medicine EBM）评价疗效之划分指标，则中医药对于难治性疾病（如恶性肿瘤，艾滋病，某些脑血管意外等）的疗效，同样也存在着替代终点（surrogate end point）疗效，与包括生命质量、日常生活能力、并发症、致残率与死亡率等在内的最终疗效（end point curative effect）。 　　2精辟的中医理论是指引治疗获效的向导 　　中医学理论之精华，凝聚我国往昔医家们的集体智慧和卓越的认识成果。这些原创性的理论体系和诊疗成果，是中医临床工作的指路明灯和有力的思想武器。如认为人与自然环境和社会环境密不可分，体内阴阳双方保持着动态平衡，脏腑气机的有序正常运行等是维护生理状态、使体内正气得以充沛的必要条件和基础。疾病则是由于正气不足邪气入侵，或人体内部气机失调，致正邪交争、阴阳失衡、气机逆乱的病理状态。治疗法则是根据患者之实际病证分清标本缓急，因势利导，矫枉纠偏，通过扶正培本，攻逐病邪，疏调气血，和谐阴阳等措施，促使病人康复。 　　为此我国原创性治疗学理论提出了一系列应遵循的规律与原则。《黄帝内经》在各篇的有关论述中指出“论言治……不能废绳墨而更其道也”，认为治疗措施应顺应自然“无逆天时”，“必先岁气，勿伐天和”。对于欲治之患者要考虑到其“饥饱劳逸”及“膏梁藜藿”等之不同。“不知此类，足以自乱，不足以自明”。应明白“病为本，工为标。标本不得，邪气不服”，所以要融洽医患关系，医者的治疗想法和措施必须与病人的实际情况吻合。拟订治疗方案时“知标本者，万举万当。不知标本，是为妄行”，能够“察本与标，气可令调”。具体治疗时应“谨守病机，各司其属”，“谨察阴阳之所在调之，以平为期”。然而“调气之方必别阴阳……寒热温凉，衰之以属”，“勿使过之，伤其正也”。“或收或散，或缓或急，或燥或润，或软或坚。以所利而行之，调其气使平”。用药的分寸与火候在于“适事为度”