胆管癌外科治疗幻灯片.pptVIP

病理报告 中低分化胆管腺癌伴间质粘液变性。肝细胞呈淤胆改变，门静脉左支、肝动脉组织内可见癌浸润。免疫组化：CK18（±），CK8（+），CK19（+），CDX2（-），AFP（-），CA125（-）。 乳头型和结节型的病例，手术时应注意快速冰冻检测胆管切缘，并适当扩大胆道切除范围，积极地行外科手术切除治疗 对硬化型胆管癌，若以局部浸润为主要表现而无明显的淋巴结转移，可适当扩大清扫切除范围和肝切除，从而避免肿瘤的边缘残留 浸润型和部分硬化型的肝门部胆管癌，若伴有广泛神经纤维束血管侵犯及淋巴途径转移，则可能是低分化癌或黏液腺癌，常难以达到根治，预后多不好，此时则不应过分强调扩大根治 病理与手术 术后监护治疗 预防及治疗胆瘘 预防和治疗感染 肝功能维护，预防肝功能衰竭 营养支持，维持内环境稳定 术后2天拔出胃管 术后5天拔出右肝部引流管 术后1周开始左肝下引流管有胆汁样液体引流出 胆道引流管通畅，清亮胆汁 术后第2天体温升至37.7℃，后体温波动性上升，最高至39.9℃，抗感染治疗。 予痰培养、管头培养、血培养未见异常， （2010/5/26）便培养可见霉菌孢子,大部分G+， （2010/5/28）便培养找见大量霉菌孢子，绝大部分G-。管头培养为凝固酶阴性葡萄球菌，抗生素改用万古霉素0.75G Q12h，术后16天体温降至正常。 * * 胆管癌的诊断与评估 临床诊断 辅助检查 胆管癌分型和分期 分型分期的目的 判断预后（病理组织类型、全身、年龄） 评估手术机会 确定手术方案 梗阻性黄疸 肝门部胆管癌 高血压病 Bismuth分型 TNM分期 NCCN2012 TNM分期(2010 7th) T Tx 肿瘤不能评估 T0:无原发肿瘤证据 Tis：原位癌； T1：肿瘤局限在胆管组织内 T2：肿瘤超出胆管壁 T3：肿瘤侵犯肝、胰腺 和/或单侧门静脉分支(左或右),或肝动脉(左或右) T4:肿瘤侵犯下列任何一个部位:门静脉主干或双侧分支,肝固有动脉,或周边结构,如结肠,胃,十二指肠,或腹壁。 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结不能评估 N0 没有区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 M 远外转移 Mx 不能评估 M0 没有转移 M1 远处转移 临床分期 0期 TisN0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 IIA期 T3N0M0 IIB期 T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0 IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 III期 T4任何NM0 IV期 任何T任何NM1 胆管癌cTNM分期 Bismuth分型 （1975 ） I型 肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部 Ⅱ型 肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管 Ⅲa型 肿瘤已侵犯右肝管 Ⅲb型 肿瘤已侵犯左肝管 Ⅳ型 肿瘤已侵犯左右肝管 Bismuth-Corlette分型 I型 胆管分叉部以下 II型 侵及胆管分叉部 IIIa型 扩展侵及右肝管 IIIb型 扩展侵及左肝管 IV型 扩延侵及左右肝胆管 [以胆管肿瘤的近端侵袭水平为基准，用于外科治疗的定位] Staging Bismuth-Corlette分型 II 型 IIIb型 IIIa型 IV型 a b I 型 IIIR型 IIIL型 BismuthIII型或IV型的根治性切