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二、JCI认证中追踪方法学的应用 基本方法 以查找问题为基本方式 看、问、查、追 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么 依据患者就医流程 所有区域都要覆盖 抽样面试达到可信的覆盖面 问与答 直截了当，“开门见山” 封闭式的问题 “是”、“否”或“有”、“没有” 敞开式的问题 “请说说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？ 澄清式的问题 “您刚才是××的意思吗？ 诱导式的问题 往往是审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。 听 认真听 观察表情 判断 去粗取精、去伪存真 由此及彼、由表及里 记 录 时时记录 记录是内部审核的书面证据？ 审核员边听边记、边查边记； 只要记录，基本上是问题！或是要跟踪处！ 直接记录，无检查表 通常有检查表，内容包括检查标准要求 检查表应该是评审专家的一份考虑资料，问题应该放在心中，而不是握着检查表一项一项去查。 团队评审高度一致 评审组长：指挥、协调、控制、沟通 评审员——训练有素、经验丰富、极端敏感 标准掌握 每个评审员掌握标准一致 每个评审员检查方法一致 每个评审员结果判断一致 分工有重点 但是医疗、护理、管理交叉内容很多 求证（验证查核） 对发现的问题，回答是否是系统问题 现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3-10个。 步骤：先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，确定属于小概率还是系统有问题。 保证客观性（不接受受审部门提供的资料） 评审专家不会报告少数的，一次或单次发生事件，此类事件对结果没有影响。 病人的选择 该科/单位前五大疾病诊断的病人，通常选择诊治较复杂患者 高危险患者 高执行频率患者 特殊病情--隔离、感染、特殊用药 抱怨投诉问题最多的患者 医疗处置横跨多科/多单位，多部门合作治疗的患者。 重点追踪---- 抗菌药物临床应用 医疗安全事件 …… 个案追踪主要包括以下步骤： 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。 2、了解该病人从急诊室转入病房的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。 4、了解手术后在病房，病人血压心率神志恢复情况。 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的程序进行，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否进行记录，最后做出评价。 追踪法：心脏病患者（造影和心脏绕道手术） 步骤一 评审专家看完病例后，首先到达急诊室并找到诊治钱先生的医护人员谈话，讨论范围涵盖沟通、评估、效能改善、药品管理等议题。评审委员可能提出的问题如下： （1）钱先生大约两周前因为胸痛合并高血压、糖尿病来急诊室就诊，请问如何进行分诊与处置？ （2）作为心脏病人，在自觉感受到心脏疾病的第一症状后，这时来就诊往往已经有所延迟了，所以，请问急诊室有没有能够缩短诊治时间，紧急启动医疗团队的计划或机制？ （3）一旦决定进行心导管检查，怎样告知病人意此必要性？ 步骤二 评审专家接着来到心导管室，与责任护士、心脏科医师谈论关于口头医嘱、评估、医疗环境，相关问题大约如下： （1）就钱先生来到心导管室之前，急诊室与心导管室在 之间做了哪些沟通？ （2）如何确认钱先生使用显影剂或者其他药物应用的安全？ （3）有什么管理程序来确保使用的医疗器械是安全的？ 步骤三 在手术室，与对钱先生进行手术的有关人员访谈，讨论焦点在于药品使用、麻醉看护、医患同意书填写、部位确认、医疗环境与感染控制等问题，大致如下 （1）在钱先生到达手术室之前，你接受到哪些讯息，执行了有哪些评估单？ （2）请说明向钱先生取得手术同意书、麻醉同意书过程 （3）在进行手术前，请问你遵循什么程序来确保正确的病人、正确的医疗程序？ 步骤三（续） （4）在开心手术期间，曾使用高浓度的钾离子药剂，如何管理未被稀释的钾离子药剂？ （5）进行心脏绕道手术其病人感染的风险偏高，请问你采取什么预防性措施以降低此风险？ （6）如何确定肺动脉导管的位置是正确的？如何维护这些仪器？你是如何被培训来操作这些仪器的？ （7）请问当发生火灾时，你如何做应变？ 也会要求提供麻醉医师和心脏外科医师的资格证件等档案。 步骤四 接着到访复苏室进行麻醉医师与复苏室护士