皖西学院2012-2013学年贫困生库信息采集表.docVIP

皖西学院2012-2013学年贫困生库信息采集表 学生本人基本情况 身份证号＊ 　 姓名＊ 　 出生年月＊ 　 学院 系 性别 　 政治面貌 　 入学前户口 □城镇 □农村 民族 　 家庭人口数＊ 　 毕业学校 　 个人特长 　 是否孤残＊ 　 单亲 □是 □否 是否烈士子女＊ 　 贫困等级＊ □一般□困难□特困 专业＊ 　 学历层次＊ 　 年级/班级＊ 　 家庭户籍区县＊ 市 区或县 入学年月＊ 　 学制＊ 　 学籍号＊ 　 贫困类型＊ □孤儿□烈士子女□无收入□重病户□低保户□双下岗□纯农户□低收入□因灾致困□多子女□本人残疾 家庭信息 详细通讯地址＊ 　 邮政编码 联系电话 　 家庭成员姓名 年龄 与学生关系 工作 学习单位 职业 年收入 元 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 元 ＊ 　 家庭遭受自然灾害情况 　 家庭遭受突发意外事件 　 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 　 家庭成员失业情况 　 家庭欠债情况 　 其他情况 民政部门信息 详细通讯地址＊ 　 邮政编码＊ 　 联系电话＊ 　 注：带有＊为必填写项