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基本资料 婚 姻：已婚 民 族：汉族 籍 贯：南京 文化程度： 入院方式：轮椅 联系方式： 2013-8-25 护理查房 江苏省人民医院 呼吸科 蕾蕾 基本资料 姓 名：钱普吉 性 别：男 年 龄：67岁 职 业：无 宗教信仰：无 入院时间：2013年8月5日08时26分 主诉：食管癌术后4年，呛咳2个月 诊断： ①两肺支扩伴感染 ②阻塞性肺气肿 ③慢性肺源性心脏病失代偿期 ④巨幼红细胞性贫血 主诉 反复咳痰喘40余年，加重伴双下肢浮肿2月余 现病史 患者二月前无明显诱因下，患者出现气喘加重，咳中等量黄浓痰，无痰中带血，气喘明显，稍动即喘 于2011-9-1 08:40轮椅推入病房，神清，精神萎，气喘明显，贫血貌，口唇及面色苍白，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，双下肢轻度可凹性水肿。T 36.8° P 84次/分 R 23次/分BP 108/59mmHg 入院后遵医嘱予Ⅰ级护理 ，病重 ，普食， 2升/分鼻塞吸氧，抗感染，平喘 ，化痰，输血治疗 9号病情平稳，停病重 11号停吸氧 既往史 否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”史，否认手术，外伤，输血史，否认食物及药物过敏史， 家属健康史 父母均故，子女，体健。 心理社会史 家庭关系和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。 客观资料 （1号）胸部GT示 两肺纹理增多，模糊 ，右上肺及右肺见多发条片状模糊影，右下肺见结节状钙化灶，肺透亮度增加，心影增大，肺动脉增粗，左侧冠状血管见条状高密度钙化灶， （2号）心脏彩超示 二，三尖瓣见少量反流信号。左心功能测定 EF 49% ,FS25%M超：心率104次/分 （ 2号）腹部彩超显示 胆囊形态 大小正常，壁毛糙，腔内可探及强回声团，范围约6*4mm 右肾见一枚大小约19*13 mm无回声区，后方回声增强 客观资料 1号）血红蛋白 36↓（110-160g/L） 1号）红细胞0.91↓ 3.5-5.5 1012/L 1号）血小板 74↓（100-300 109/L） 1号） D-二聚体438.0↑（0-246.4 ug/L） 1号）维生素B12 70↓（180-917pg/ml） 1号）乳酸脱氢酶2146↑（90-250u/L） 1号） a-羟丁酸 2066.0↑（80-220 u/L） （2号）输血前四项示梅毒阳性 （6号）骨髓细胞形态学分析报告示巨幼红细胞性贫血 。 （7号）乳酸脱氢酶1017↑u/L （7号） a-羟丁酸915↑u/L （12号）血红蛋白111.0 g/L （12号）红细胞3.40×1012/L （12号）血小板240×109/L 护理诊断 P1 清理呼吸道低效 P2 气体交换受损 P3 活动无耐力 P4 自理能力缺陷 P6 营养失调 P5 体液过多 P7 皮肤完整性受损危险 P8 有受伤的危险 P9 有心衰的可能 P10 有出血的可能 清理呼吸道低效 与痰多黏稠无力咳出有关 措施 1 协助患者翻身，拍背。更换体位，有利于痰液排出 2 指导患者少量多饮水，可稀释痰液，易于排出 3 鼓励病人咳嗽，教会病人有效排痰技巧 4 观察痰液的颜色，性质，量，正确采集痰培养，定期送检 5 必要时做雾化吸入，稀释痰液 6 遵医嘱予抗生素，止咳，祛痰药物应用，观察药效及副作用 7 必要时吸痰，备好吸痰器 气体交换受损 与肺通气功能障碍有关 措施 1 为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 2 卧床休息，取半卧位 3 要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高可采用鼻塞法或面罩法，氧浓度28%～30%，1.5～2L/min，时间每天 15h，密切观察缺氧症状有无改善。必要时可以使用无创通气 4 观察患者的呼吸频率，节律，深浅度，呼吸困难及紫绀程度 5监测动脉血气分析，水电解质，酸碱度平衡情况 活动无耐力 与缺氧心功能减退，贫血有关 措施 1 心肺功能失代偿期，绝对卧床休息，限制探视，保证充足的睡眠和休息 2 提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物， 3 床上活动四肢，进行肢体功能锻炼 4 定时翻身 ，防止压疮的发生 体液过多 与心排出量减少，双下肢水肿有关 措施 1 保持床单元整洁 干燥，保护水肿部位皮肤 2 提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激 3 观察患者水肿的情况 准确记录出入量，适当控制液体摄入量 4 输液的护理， 控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。 5 遵医嘱予强心利尿药物应用 6 根据医嘱记录24小时出入量或尿量 自理能力缺陷 与心肺功能不全，活动无耐力有关 措施 1 15-30分钟巡视病房，了解患者需要及时满足其合理的需