3.煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书-申请编号受理.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤 矿 企 业 安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请 书 企业名称 煤矿名称 经 办 人 移动电话 固定电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 填写说明 1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第十九条规定，在许可证有效期届满前，可填写本申请书，办理直接延期手续。 2．本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。 3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业自我评估意见和企业意见，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。 5．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿自我评估意见和煤矿意见，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。 6．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。 7．经办人填写移动电话和固定电话号码。 8．申请单位对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第十九条规定的直接延期条件，在自我评估意见结论一栏中填写评估结果。 9．申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证直接延期申请条件。”主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。 企业情况 名称 主要负责人姓名 注册地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 煤矿情况 名称 主要负责人姓名 注册地址 邮政编码 原安全生产许可证编号 企业或 煤矿申请延期自我评估意见 项目内容 结论 严格遵守有关安全生产的法律法规和本实施办法 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查 未因存在严重违法行为纳入安全生产不良记录“黑名单”管理 未发生生产安全死亡事故 煤矿安全质量标准化等级达到二级及以上 煤 矿 意 见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 企 业 意 见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 2 1