中学校保健調査票.docVIP

小学保健调查表 平成 年度入学 日文假名 1年 2年 3年 4年 5年 6年 学生姓名 男 女 班 班 班 班 班 班 号 号 号 号 号 号 　在适合的地方画上〇，或写上数字 以往病症 ①肾脏病 病名 ??　 　岁 ②心脏病 病名 ??　　 岁 ③急性湿疹病 ??　　 岁 ④麻疹 ??　　 岁 ⑤流行性腮腺炎 ??　　 岁 ⑥水痘 ??　　 岁 ⑦风疹 ?? 岁 ⑧百日咳 ??　 　岁 ⑨痉挛（最后发生痉挛是） ??　　 岁 　 原因： ⑩哮喘　　　??　　 岁 原因: ?过敏性皮肤炎 ??　　 岁 ?受过的大伤 病名 ??　　 岁 ?眼科病 病名 ?? 岁 ?耳鼻科病 病名 ?? 岁 ?其他 病名 ?? 岁 对于过敏性等特异体质，如认为有可能引起过敏的，请画上〇，并写上具体的症状 ?药〔涂的药或喝的药等〕 药品名 症状 ?食物 食物名 症状 ?其他 症状 ＜在下面的预防接种之中，请在到现在为止，已经接种过的上面画上〇＞ ＤＰＴ（三种混合---白喉·破伤风·百日咳）　 ＢＣＧ（结核预防疫苗）?小儿麻痹 ?麻疹 （单独）?风疹（单独）?ＭＲ 麻疹?风疹混合 　 ?日本脑炎　?流行性腮腺炎　?水痘　 在一年里有变化的地方吗 项 目 1年 2年 3年 4年 5年 6年 内 科 容易发烧 容易头疼 容易肚子疼 容易呕吐 容易拉肚子 容易便秘 发生过痉挛，抽筋 体重明显增加或减少 容易晕车，船，飞机等 尿里有过尿蛋白·尿血 发生过哮喘 眼 科 黑板上的字看不清 眼睛容易痒 眼睛有时疲劳，有时疼 眼睛的转向不适 在健康方面有向学校联系的事项 ＜1年＞ ＜2年＞ ＜3年＞ ＜4年＞ ＜5年＞ ＜6年＞