鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程.docVIP

鼻饲并发症一误吸处置（护理）流程 【评估】 1.鼻饲操作评估：患者病情、心理、意识状态及合作程度、患者鼻腔黏膜有无异常、倾听病人的需要和反应。 2.发生误吸时评估： 1）了解患者病情（年龄、意识、是否行气管插管或切开、既往病史等） 2）评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度，胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或喘憋程度 3）患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔及痰液中有鼻饲液残留物情况。 【准备】 护士：着装整洁、仪表端庄，洗手、戴口罩。 物品：1.已配置好的鼻饲液200ml 38-40℃ 、治疗盘、注射器、听诊器、治疗巾、弯盘、纱布数块、温开水200ml。 2.吸痰用物：中心吸痰装置或负压吸痰器、吸痰管、生理盐水、无菌纱布、无菌手套、（必要时备开口器、压舌板、舌钳等）。 环境：整洁、安全、安静，温、湿度适宜。 体位：鼻饲时半坐位或抬高床头30°，误吸发生后，昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）。 【方法】 准备好鼻饲用物推车至病房→核对→调整患者体位（半坐位或抬高床头30°角）→检查胃管长度及固定情况，检查有无胃潴留情况，检查胃管是否在胃内（有三种方法）→注入温水30-50ml→注入鼻饲液→鼻饲过程中，患者出现呛咳或喘憋→立即停止鼻饲→通知医生→按评估要求立即进行评估→给患者头偏向一侧或头低右侧卧位（根据病情）→扣拍背部，安抚患者→连接吸引装置，调节负压、负压吸引→尽可能吸出气道、口、鼻内误吸物→气管切开者可经气管套管内吸引→ 如患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，应立即进行心肺复苏、气管插管、加压給氧、心电监护等急救措施→遵照医嘱给予抢救用药→观察呼吸、心率及缺氧症状，遵医嘱给予相应的处理→协助正确体位→再次确认及处理胃管，待病情允许再行管饲→记录（病情-处理-转归过程）。 【评价】 评估准确，操作熟练、规范，动作轻重适宜，处理及时有效； 患者卧位及处理及时正确，符合要求； 操作过程中注意观察患者病情变化。 【注意事项】 1.吸引时动作轻柔、迅速、敏捷。 2.从气管套管内吸引时，开始和结束时应加大氧流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引，应间隔2-3分钟。 3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。