培训课件--术后疼痛护理PostoperativePain.pptVIP

外科术后镇痛 复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲 交流内容 术后疼痛治疗现状 疼痛治疗新概念 术后镇痛作为促进康复的综合措施之一 术后镇痛追求的目标 最好的镇痛效果 最小的副作用 最好的器官功能（关节活动、胃肠蠕动等） 最有利于病人的康复 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 手术后疼痛是 急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛 持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛 持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛 Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768. 前列腺素 PGE 钠离子通道活性增加 神经元细胞膜活性增加 外科手术导致组织损伤 P 与PGE受体结合 环氧合酶（COX2） 在中枢和外周表达 急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制 外科术后疼痛治疗的时代变迁 时 间 镇痛方式 上世纪80年代前 肌注阿片类药物，特别是杜冷丁 80年代至90年代 硬膜外注射吗啡（2 ~ 3mg） 上世纪90年代后 PCA时代，包括PCIA和PCEA 21世纪 预防性镇痛，多模式镇痛 术后疼痛治疗新进展 分子机制 疼痛治疗新理念 预防性镇痛，多模式镇痛 药物治疗新产品 缓释吗啡，芬太尼经皮电离子透入疗法系统 辅助用药：辣椒碱，Gabapentin, pregabalin, Dexmedetomidine, NSAIDs, coxibs, acetaminophen 给药途径和给药模式 疼痛管理模式和程序 围手术期镇痛新理念 预防性镇痛（Preventive Analgesia）? 战略 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围术期的有效镇痛 围术期镇痛新概念，目的是预防中枢和外周“敏化” 多模式镇痛（Multimodal Analgesia）? 战术 围术期镇痛新技术，目的是减少阿片类药物的用量和副作用 阿片类药和区域麻醉的联合应用 阿片类药物和NSAIDs类药物的联合应用 术后急性疼痛的传导途径 外周神经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤 脊髓丘脑束 1. 转化 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动 2. 传导 神经冲动被传导至中枢神经系统 3. 调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4. 感知 感觉到疼痛 外科术后疼痛图解 预防性镇痛的理论依据 Preventive Analgesia 预防中枢敏化 NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬 Gabapentin（加巴喷丁）全身给药 硬膜外注射局部麻醉药 静脉注射利多卡因 静脉注射NSAIDs 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 NSAIDs类药物 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用 NSAIDs药物 抑制外周炎症 多模式镇痛的理论基础 硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术 多模式镇痛应当是“预防性镇痛” 开始于外科创伤前 覆盖整个术中和术后 是整体“多模式康复方案”的一个组成部分 减轻或消除疼痛 减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡 促进肠蠕动恢复 …… 多模式镇痛 多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术” 多种药物联合使用：原则 药物作用机制不同 协同或相加作用 各个药物的剂量和副作用减少 获得最大效应/副作用比 常用药物组合（合并使用局部麻醉药Loc） 对乙酰氨基酚 NSAIDS（如氟比洛芬酯、特耐和酮咯酸等） 阿片类药物 Institutional Policies and Procedures for Providing Perioperative Pain Management Preoperative Evaluation of the Patient Preoperative Preparation of the Patient Perioperative Techniques for Pain Management Multimodal Techniques for Pain Management Patient Subpopulations 区域麻醉技术 躯干 硬膜外置管（胸腹部） 椎旁阻滞和置管（胸部） 腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block） 四肢 上肢：臂丛神经阻滞和置管 下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管 髂筋膜阻滞和置管 NSAIDs 类药物的作用 术后轻度疼痛：局部镇痛 + NSAID