培训课件--术后镇痛复合用药案例分析黄文起.pptVIP

塞来昔布 (celecoxib) 西乐葆celebrex 罗非昔布 (rofecoxib) 万络vioxx 依托昔布 (etoricoxib) 帕瑞昔布 (parecoxib) Valdecoxib(Bextra) 伐地考昔 COX-2环氧酶抑制剂 昔布类 Cox-2抑制剂和心血管并发症 至今,尚未有关围术期短期应用Cox-2 导致胃肠道和严重心血管并发症 White P, et al. Anesth Analg 2005; 100: 1306-1308 抗凝药 肝素heparin 用抗凝药 德国Guideline 4hr 距离最后一次剂量 美国Guideline 无明确时间限定， 但提示肝素血药高峰是2hr PPT/ACT 抗凝药 低分子肝素LMWH 10-12hr 距离最后一次剂量 10-12hr 距离最后一次剂量 术后第一剂量24hr开始。 欧洲Guideline 美国Guideline 抗凝药 ASA(aspirin) NSAIDs 无禁忌症（只要不和肝素复合） ASA(aspirin) NSAIDs 无禁忌症 ASA复合NSAIDs 相对禁忌症（与剂量无关） 无禁忌症 COX-2Is Aspirin 目前唯一NSAID用于抗血小板 (2000倍 thromboxane A2) 作用时间 5 - 10 天 罗非昔布 (rofecoxib) 万络vioxx Cox-2抑制剂心血管并发症 血小板的Cox酶介导生成的血栓素会使血管损伤后促进血小板聚集 Cox-2抑制剂通过血栓素和前列环素的平衡而影响血小板的聚集 Weir M, et al. American Heart Journal 2003; volume146:number 4 Cox-2抑制剂老年病人 目前采用NSAIDS预防 Alzheimer病的临床研究中,Cox-2的同类药Celebrex 被证实没有增加心血管事件 Finckh A, et al. Annals of Internal Medicine 2005; 142,3 切口---选择长效局部麻醉药 硬膜外麻醉 9小时 / 202.5 mg 腰麻 6.5小时/ 15mg 臂从阻滞 17小时/ 2mg.kg-1 外周神经阻滞 22小时 感觉阻滞时间 方法 三 凯乐临床作用时间 硬外麻醉的感觉阻滞时间 比 Bupivacaine 23~45 分钟 外周神经阻滞的感觉阻滞时间 比 Bupivacaine 2 小时 局部麻醉 Levibupivacaine  关节腔和皮肤局部麻醉浸润阻滞 0.25% Levibupivacaine 40 cc 凯乐的起效时间 Abbott 作用时间: 与剂量有关 起效时间: ? 15 分钟  不采用 0.25% 0.5% Levibupivacaine 10 cc 超声 神经刺激仪 单侧股神经---阻滞 24小时 浓度与起效时间 罗哌卡因 1%与0.75%比较  0.5% 10CC ? 0.25% 40CC 总量 0.5% 30 CC = 150 mg (安全) 安全剂量 麻省总院的《临床麻醉手册》 Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 外周神经阻滞 术后镇痛的浓度 Sufentanil 2 ?g/h 帕瑞昔布 40mg/ 12h  局部麻醉 Levibupivacaine  手术24小时 有效镇痛完善率达到 99% 该患者手术后多天--- 无疼痛 多模式镇痛 静脉持续泵注 苏芬太尼 静脉注射特耐40mg q 12 h 关节腔和皮肤局麻浸润阻滞 股神经阻滞 小结 案例 致 谢 acknowledgement 由衷感谢: 麻醉学界的老师和学长 由衷感谢：中山大学附属第一医院麻醉科全体同仁 由衷