培训课件--泌尿系结石。梗阻.pptVIP

病 理　 前列腺增生引起梗塞时，逼尿肌活性亢进，无抑制性收缩，平滑肌收缩力增加，但不能快速传播至整个逼尿肌，使逼尿肌收缩，形成小房，严重者小房向膀胱外突起成假性憩室。　 　临床表现 　１．尿频　为最初症状，夜间最为显著，是因膀胱颈部充血刺激所致，以后膀胱残余尿量增多，有效容量减少，尿频逐渐加重。 ２．排尿困难　排尿困难是前列腺增生的重要症状，排尿迟缓、尿后淋漓、尿线变细、排尿费力、射程缩短、呈点滴排尿。 　 ３．尿潴留　因气候变化、饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。由于膀胱颈部梗塞,膀胱过度充盈而导致间断或不断的少量尿液从尿道口溢出,称充溢性尿失禁。 ４．其他症状　合并感染时，出现膀胱炎及血尿，晚期可有肾积水和慢性尿毒症。 诊 断 １．病史　５０岁以上的男性排尿困难，应考虑前列腺增生。 ２．直肠指诊　可触及前列腺表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟消失。 ３．超声检查　可精确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度，尤其是腔内超声扫描更为精确，亦可测定膀胱残余尿量。 ４．尿流动力学检查　测定排尿时膀胱内压的改变，了解逼尿肌功能有无失常。 ５．膀胱镜检　窥视前列腺突入膀胱的程度，小梁小房，有无结石。 ６血清前列腺特异性抗原测定　前列腺增大有结节或较硬时以排除合并前列腺癌的可能。 鉴别诊断 １．膀胱颈纤维化增长　慢性炎症所致，年龄较轻，男女均可发生，症状类似前列腺增生，但前列腺并不增大。 ２．前列腺癌　直肠指诊前列腺坚硬如石，呈结节状，血清ＰＳＡ升高，可行活组织病检或针吸细胞学检查。 ３．膀胱癌　膀胱颈附近的临床亦表现为尿道口内梗阻，有血尿，膀胱镜易于鉴别。 ５．神经源性膀胱功能障碍　有排尿困难和尿潴留，亦可继发感染、结石、肾积水和肾功能损害，尿流动力学检查可明确诊断。 治疗　 　　多数患者为年老体弱，在治疗时要考虑梗阻程度和全身状况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术，症状轻者则可选择药物治疗及观察，较重者选择非手术介入治疗，严重者选择手术治疗。 １．药物治疗　a1受体阻滞剂哌唑嗪口服，每日１～５mg可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能，激素类药物５a还原酶抑制剂非那雄胺，可降低前列腺内双氢睾酮含量，用药３个月可使前列腺缩小，改善排尿功能。 ２．手术治疗　 下列情况应考虑手术治疗： ①．症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效； ②．反复出现急性尿潴留或肉眼血尿及感染； ③．继发性膀胱结石； ④．慢性尿潴留，上尿路积水和肾功能损害，前列腺切除术是切除增生的部分，并非切除整个前列腺，可在镜下作经尿道前列腺电切除术，开放手术可分经膀胱前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术。 耻骨上经膀胱前列腺摘除术 经耻骨后前列腺摘除术 ３．其他 ①．经尿道激光治疗． ②．经尿道气囊高压扩张术． ③．经尿道高温治疗． ④．微波及射频治疗． ⑤．前列腺尿道部支架网置入． 三、其它检查： B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。 同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。 ECT、 CT扫描费用昂 贵，一般不作常规检查。 第二节 肾及输尿管结石 一.临床表现 主要表现为疼痛和血尿，程度与结石的大小、部位、损伤、梗塞、感染等有关。 1．疼痛 肾结石一般并发肾积水或感染时出现腰部或腹部疼痛。输尿管梗塞出现肾绞痛，并沿输尿管放射至腰背部、下腹部、外阴部和大腿内侧。 2.　血尿 较大的肾结石，一般在剧烈运动时后出现镜下血尿，输尿管结多数为肾绞痛后引起镜下血尿或肉眼血尿。 3.　感染症状 结石合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛和尿液浑浊等。肾结石继发感染可出现发热、寒战等全身症状,尿中有白细胞或脓细胞。 4.　其他 可有胃肠道症状，疼痛难忍、辗转不安、面色苍白、大汗淋漓等。 二.诊断和鉴别诊断 1.病史 凡是与活动有关腰腹部疼痛和血尿,应首先考虑为上尿路结石，有典型的肾绞痛时,可能性更大。 2.实验时检查 ⑴.尿常规检查:可见镜下血尿、晶体尿、合并感染时有大量白细胞或脓细胞。 ⑵ 血生化检验:血钙、磷、尿酸、肝酐、尿素氮异常。 3.影像学检查 95%以上在腹部平片中显影.同时拍摄正侧位片,以除肠系膜淋巴结钙化,粪石,静脉石等.输尿管插管平片双暴光侧位摄片有助于鉴别.逆行输尿管肾盂 造影,B 型超声,CT检查用于肾功能不全,对造