胰腺全切除术.docVIP

胰腺全切除术 Total Pancreatectomy 【适应症】 1．多发性胰腺癌。 2．慢性胰腺炎，胰腺无功能，但有较明显的症状。 有些学者主张胰腺癌行全胰切除，以减少残胰癌的复发，但据资料统计，全胰切除术并不延长生存期。 【术前准备】 1．因壶腹周围癌多合并阻塞性黄疽、肝功能损害、凝血机制不良，因此术前需了解肝功能、血清胆红素以及凝血酶原时间，可肌肉注射维生素K，静脉给予葡萄糖、维生素C以及改善肝功能的药物。 2．术前低蛋白血症、贫血，可给予白蛋白、血浆或全血。 3．全身用抗生素以控制和预防已存在的或可能发生的胆道感染。 4．术前插尿管、胃管。 5．手术区备皮。 【麻醉】 采用气管内插管全麻， 【体位】 平卧位，腰背部加垫。 【手术步骤】 1．切口：可取上腹正中切口，上到剑突，下至脐，必要时可绕脐而行(图1A)，亦可沿肋弓取上腹弧形切口(图1B)。 2．探查：同“胰十二指肠切除术”。须特别注意胰腺和门静脉有无粘连。 全胰切除术后消化道重建的方式有多种，常用的方法如图2A、B所示。 3．游离十二指肠和胰腺：先将大网膜沿横结肠缘分离，切断网膜右血管(图3)。 十二指肠和胰头的游离方法，请参考“胰十二指肠切除术”。 将胃向上翻开，沿胰下缘切开腹膜直至胰尾，注意勿伤及中结肠血管和肠系膜上动、静 脉(图4)。于胰上缘分离出脾动脉，用7号线双重结扎(图4)。一般要尽可能靠近脾动脉的起始部结扎。 切开肝十二指肠韧带腹膜，于胰上缘找到并分离出门静脉，仔细分离胰上缘和门静脉之 间的纤维组织，右手示指伸入此间隙，轻柔钝性分离，直至胰下缘(图5)。 4．切断胃：切开肝胃韧带，于血管根部结扎并切断胃右动、静脉和胃十二指肠上动、 静脉，于胃窦、体交界处，将胃切断(图6)。残端用酒精棉球处理，远端胃用干纱布包裹。 5．游离脾和胰腺：按脾切除的方法，分离并切断脾周围韧带，游离胰尾部，将脾、胰尾向右侧翻转(图7)。继续游离胰体部，靠近脾动、静脉根部结扎并切断脾动、静脉(图7)。继续向胰头部游离，结扎并切断胰十二指肠下动、静脉(图8)。 6．游离胰和门静脉之间血管：小心分离胰两侧，逐一结扎进入门静脉的所有分支(图 9)，注意动作轻柔，以免撕破门静脉致出血。 7．切除胆囊和切断胆总管：按常规方法切除胆囊，并缝合胆囊床。分离胆总管，于靠 近十二指肠上部的上缘或后方，用无创伤钳夹住并切断(图10)。 8．切除十二指肠、胃窦、胰、脾：按Whipple手法切除十二指肠、空肠上段、胃窦、胰、脾，移走上述器官。 9．胃空肠吻合和胆总管空肠吻合：于近系膜根部切断2～3个血管弓(图11)，游离一段带系膜空肠，于横结肠系膜中结肠血管左侧无血管区切开(图11)，将空肠拉至系膜上方 (图12)。 将空肠残端封闭，残端对大弯侧，于大弯侧留取3横指和空肠吻合，其余空肠封闭，具 体吻合方法与常规胃空肠吻合术相同(图13)。 距胃空肠吻合口一定距离不要有张力，将胆总管和空肠行端侧吻合，并将空肠浆肌层和 肝十二指肠韧带腹膜缝合固定(图13)。 10．关腹：按常规关闭腹腔。要封闭横结肠系膜切口。 【术后处理】 1．注意全胰切除术后血糖的测定，每4～6小时测定1次，用胰岛素控制，找到适合量， 以控制血糖。 2．其余处理同“十二指肠切除术”。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7 图8 图9 图10 图11 图12 图13