培训课件--第十六章肝功能不全.ppt

* * Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine Liver failure 肝衰竭 Shunting 门- 体分流 Octopamine phenylethanolamine 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 ?-羟化酶 * 正常：酪氨酸 酪氨酸羟化酶 多巴 脱羧酶 DA 羟化酶 NA ㈠ ㈩ 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙胺 β-羟化酶 苯乙醇胺 酪胺 β-羟化酶 羟苯乙醇胺 脱羧酶 * FNT取代NNT的部位 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 朴翼样震颤 * 二、肝性脑病的发病机制 （三）血浆氨基酸失衡学说 肝脏受损害时，许多氨基酸的含量有变化，其中主要有芳香族氨基酸（AAA）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（BCAA）（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少。BCAA/AAA由正常的3~3.5下降至0.6~1.2 。 第二节 肝性脑病 * 二、肝性脑病的发病机制 （三） 血浆氨基酸失衡学说 （ 胰岛素↑/胰高血糖素↑↑）↓ 胰高血糖素使组织蛋白分解产生大量的芳香族氨基酸胰岛素促进组织及肌肉摄取利用支链氨基酸 AAA与BCAA竞争入脑，AAA(-)羟化酶(+)脱羧酶 苯丙氨酸及酪氨酸先脱羧后羟化 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺  网状上行激活系统障碍 →昏迷  纹状体障碍→扑翼震颤 第二节 肝性脑病 * 苯乙胺 苯乙醇胺 脱羧 ?-羟 化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧 ?-羟化 AAA↑ BCAA↓ 血脑屏障 5-羟色氨酸 5-羟色胺↑ 羟化 脱羧 多巴 多巴胺↓ 去甲肾上腺素↓ × × × 苯丙aa 酪aa 色aa * 二、肝性脑病的发病机制 （四）GABA学说 GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突触前神经元兴奋时从囊泡内释放并与相应的突触后神经元GABA-R结合，使突触后膜对Cl-的通透性增大， Cl-内流增加，神经元呈超极化状态，造成CNS功能抑制。 第二节 肝性脑病 * 二、肝性脑病的发病机制 （四）GABA学说 GABA是最主要的抑制性神经介质。 肝功能衰竭时，GABA ↑的机制 ： 1. GABA 在血液及脑中的增加 肠道来源 GABA 在肝内清除? BBB 对 GABA的通透性↑ →GABA 在脑中↑ 2. 脑突触后膜 GABA 受体↑ * Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡 GABA GABA作用示意图 突触后超极化阻滞 突触前去极化阻滞 * （五）综合学说 血氨增高 胰高血糖素↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA 转 氨酶活性↓ 促进AAA 进入脑内 氨基酸失衡 FNT、5-HT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑ +谷氨酸 * 三、肝性脑病的影响因素 1. 氮的负荷增加 上消化道出血，过量饮食蛋白、输血等外源性负荷； 低钾性或呼吸性碱中毒、便秘、感染等内源性负荷； 2. 血脑屏障通透性增强 TNF-α 及IL-6引起血脑屏障通透性增强 饮酒、高碳酸血症及脂肪酸引起血脑屏障通透性增强 3. 脑敏感性增高 止痛、镇静、麻醉及氯化胺；感染、缺氧电解质紊乱 第二节 肝性脑病 * 四、肝性脑病防治的病理生理基础 （一）防治诱因1. 减少氮负荷：控制蛋白摄入（蛋） 2. 防止上消化道出血：避免粗糙食物（粗）3. 防止肠道毒物入血：避免便秘（硬）4. 防止昏迷的诱因：利尿、放腹水、低血钾（水） 5. 防止脑敏感性高：止痛、镇静、麻醉、氯化胺（药） 第二节 肝性脑病 * 四、肝性脑病防治的病理生理基础 （二）降低血氨1. 口服乳果糖：降低肠道pH，减少氨的吸收 2. 谷氨酸及精氨酸：降低血氨3. 纠正水、电解质紊乱：特别是碱中毒4. 口服新霉素：抑制肠道细胞，减少产氨 第二节 肝性脑病 * 四、肝性脑病防治的病理生理基础 （三）其它治疗措施1. 氨基酸混合液：恢复氨基酸的平衡 2. 左旋多巴：恢复正常神经递质3. 保护脑细胞及防止脑水肿（四）肝移植 第二