培训课件--版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读.pptVIP

二、妇产科手术 根据最新的ACCP指南，妇产科手术的抗栓治疗需评估血栓栓塞的危险因素后进行。对于小型妇产科手术（1A级）及完全采用腹腔镜手术（1B级）且无其他VTE危险因素的低危患者，除尽早下床充分活动外，不推荐特殊的血栓预防方法。速碧林在妇产科手术中的用途有： 完全采用腹腔镜手术，但存在其他VTE危险因素的患者（1C级）。1 良性疾病的妇产科大手术，且无其他危险因素的患者，推荐在术前（1A级）即开始使用，直至患者可以下地活动（1B级）。1 恶性疾病行扩大手术，以及存在其他VTE危险因素患者，推荐术前开始常规使用（1A级），直至患者可以下地活动（1A级）。1 所有行妇产科大手术的患者，均推荐常规使用直至出院（1A级）。其中部分高危患者（癌症大手术或既往VTE史），建议出院后继续应用至术后28天（2C级）以预防血栓。1 尽管由于缺乏大规模临床试验依据，安卓在妇产科手术中的使用尚未普及，但安卓在骨科大手术和腹部手术患者中已经显示出优于LMWH的疗效和安全性。在最新的ACCP指南中，安卓被推荐与LMWH联合用于恶性疾病行妇产科大手术或存在其他VTE危险因素的妇科大手术患者（2C级），以预防血栓形成1。随着后续临床证据的出现，安卓在妇产科中的应用也会更加广泛。 美国临床肿瘤协会指南：癌症患者静脉血栓栓塞的预防和治疗 指南建议 1. 住院的癌症患者应该接受预防VTE的抗凝疗法吗？ 推荐意见。住院的癌症患者应该在没有出血或其它抗凝禁忌症的情况下，考虑使用抗凝剂来预防VTE。 2. 在系统化疗期间，非卧床癌症患者应该接受预防VTE的抗凝疗法吗？ 推荐意见 （1）不推荐使用抗栓药进行常规的预防 （2） 接受沙利度胺或来那度胺化疗或使用地塞米松的患者是血栓形成的高危人群，也适合预防。从随机对照研究得到数据以后，低分子肝素和剂量调整华法令（国际标准比[INR] ~1.5）才被推荐用于接受沙利度胺和化疗或地塞米松的骨髓瘤患者。这些推荐意见是基于以下的研究推论，包括骨科手术术后预防的研究以及剂量调整华法令用于乳腺肿瘤的研究。 （3）需要进行随机对照研究，评价抗凝剂用于采用沙利度胺或来那度胺及化疗和/或地塞米松治疗的多发性骨髓瘤患者。 （4）目前极需找出那些很容易出现VTE的卧床癌症患者的更好的标记物。 3.已行外科手术的肿瘤患者应该接受术前VTE的预防吗？ 推荐 （1）所有进行了大型手术治疗恶性肿瘤的患者都应考虑预防血栓形成。 （2）进行了剖腹手术、腹腔镜检查或持续30分钟以上的胸腔镜检查的患者应该使用低剂量普通肝素、低分子肝素或磺达肝素预防血栓形成，除非有禁忌症，因为他们出血或活动性出血的风险很高。 （3）预防工作应当在手术前进行，或者在手术后尽早开展。 （4）机械性方法应该作为药物预防VTE的辅助手段，但不能单用，除非有活动性出血的药物抗凝禁忌症。 （5）联合药物预防和机械预防可能会提高预防效果，尤其是对高危患者。 （6）预防和治疗应该在手术后持续7至10天。对于有重大腹部/盆腔手术后残余癌、肥胖和VTE既往史的患者，可以考虑低分子肝素的使用期限延长至4周。 4. 对于已经发生了VTE的癌症患者，预防VTE复发的最佳方法是什么？ 推荐意见 （1）已有VTE的癌症患者进行5到10天抗凝治疗时，低分子肝素是首选药物。 （2）长期抗凝治疗首选低分子肝素，为期至少6个月。当无法使用低分子肝素时，维生素K拮抗剂长期抗凝也可接受，需要将INR控制在2至3之间。 （3） 6个月之后，对于癌症活动期的部分患者，比如那些已有转移或接受化疗的癌症患者，应该考虑不确定（indefinite）的抗凝疗法。这些推荐意见是在缺乏临床试验数据的情况下由专家组达成的共识。 （4）对于那些使用低分子肝素进行了充分的长期抗凝治疗却仍有VTE复发的患者，或有抗凝剂禁忌症的患者，才推荐使用腔静脉过滤器。 （5） 像其他癌症患者一样，有中枢神经系统恶性肿瘤的患者推荐使用抗凝剂预防VTE。需要仔细的监护，以限制出血性并发症的风险。在有活动性颅内出血、近期手术、有出血倾向（如血小板减少症，血小板＜50,000/μL）或凝血障碍的情况下应该避免使用抗凝剂。 （6） 老年患者就像其他癌症患者一样，推荐使用抗凝剂治疗已有的VTE。有必要进行仔细的监测和调整药物剂量，对避免过度抗凝和出血风险的进一步增加。 5.未发生过VTE的癌症患者是否应该进行抗凝治疗以提高生存率？ 推荐意见 （1） 不推荐没有VTE的癌症患者使用抗凝剂以提高生存率。 （2） 应该鼓励癌症患者参加那些为了评价抗凝治疗作为标准抗癌疗法的辅助手段而设计的临床试验 ..\..\..\..\Desktop\推荐意见和证据总结.doc 血液净化标准操作规程（2010 版） 血液净化的抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个