培训课件--腰硬联合麻醉几点问题.pptVIP

腰-硬联合麻醉几点问题 山东省立医院麻醉科 李 洪 忠 腰硬联合麻醉 腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia,CSEA ）将脊麻（ＳＡ）与硬膜外麻醉（ＥＡ）融为一体的麻醉方法 优点：脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛 、不同方法的比较与选择 用切割式的斜面腰穿针比笔尖式的腰穿针组阻滞平面高两节段 其原因可能为切割式腰穿针损伤硬脊膜大，导致CSF漏出及药物渗入均增强。 一 CSEA技术发展至今有4种方法。 1.早在1937年有学者最先报道的单针单点法 (single needle-single interspace method)“硬膜外蛛网膜下”(episubdural)技术 (成为腰硬联合技术的雏形。此方法中的脊麻首先克服了硬膜外麻醉的不足，具有历史意义) 2.1979年出现双针双点的两点穿刺技术(double-segment techhnique, DST)。(由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，阻滞平面易调控和衔接，成功率高，但操作费时多，且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多 ) 3.1982年Coates报道了双针单点即针内针一点穿刺法”(single-segment techhnique, SST) (SST相对节省时间，组织损伤也较小，为目前临床应用最多的方法。但若发生硬膜外置管困难，会因耗时过长而影响腰麻平面的调节 ) 4.1988年Eldor等报道了第4种技术，用双腔针(double-lumen needle)的针并针单点法 (needle beside needle-single interspace method)进行CSEA。 (应用针并针（Tuohy针）单点穿刺时，置入腰穿针虽有磨擦，但不必弯曲，且穿刺时减少了旋转，减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。此技术需特殊器材，在临床上尚未广泛应用。) 二 硬膜外置管误入蛛网膜下腔 CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。对此有两种不同的看法。 硬膜外导管不会通过腰穿孔进入蛛网膜下腔。即使在直视下，16G／18G硬膜外导管不会被迫通过25G Quincke针穿刺形成的针孔 然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能 因此，CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。一般步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2％利多卡因15 ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。 三 比预计阻滞平面广 CSEA时，向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩展 麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起（称为渗漏效应） 注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致（称为容量效应） 四 硬膜外导管置入困难或放入血管内 这些困难将导致腰穿注药后复体位延迟。如果患者侧卧位，底头底位，重比重液将沿斜度移动，可以达高平面甚全脊麻，如侧卧头高位，重比重液将往下移动到硬膜囊的尾部，而仅能产生低平面的局限阻滞。而使用轻比重液，将可以产生相反结果。 在John Radcliffe Manternity医院用牛津（Oxford）体位有效地克服了此难题 五 不能获得CSF或腰麻阻滞不全 CSEA中的SA失败率为4%～10％ 硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向偏斜，或者腰针虽放置正确，但其孔可能被神经根等阻塞。但研究重点是腰穿针的长度。 腰穿针一般应不小于27G，以25～26G为佳 六、针尖损坏及金属微粒污染 有报道腰穿针经过硬膜外穿刺针尖过程中可能产生腰穿针破坏或金属微粒。在显微下观察腰硬穿刺针提示：即使用Quincke针也不会产生上述情况。