病理生理学 11 缺血及再灌注损伤.ppt

3.致心肌心律失常 Na+-Ca2+ 交换 Ca2+入致一 过性内向 离子流 迟后除极 4.促进氧自由基生成 Ca2+ (+) Ca2+依赖性蛋白酶(XD→XO) 5.肌原纤维过度收缩 胞内Ca2+ 收缩 再灌注 H+ H+对心肌收缩的抑制 三、微血管损伤和白细胞的作用 研究表明 用除去白细胞的血液进行再灌注，可以防止水肿和减轻再灌注损伤，反之再灌注损伤加重，用补体抑制药降低补体，减少白细胞浸 润，可减轻组织损伤。因此，白细胞在缺血/再灌注损伤中的作用日益受到重视。 （一）再灌注时白细胞激活机制 1、再灌注时可使细胞膜磷脂降解释放促大量趋化因子，如白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）、补体和激肽等。 2、激活中性粒细胞可释放具有趋化作用的炎症介质，如白三烯。 3、再灌注时中性粒细胞和血管内皮细胞表达粘附分子增加，加剧了缺血组织内白细胞聚集和激活。 （二）血管内皮细胞与中性粒细胞介导的  缺血-再灌注损伤 1、微血管损伤 （l）微血管血液流变学改变 微血管血流阻塞 （2）微血管口径的改变 口径变小 （3）微血管通透性↑ 无复流现象（no-reflow phenomenon） 是指组织缺血后，重新恢复血流，部分缺血 区并不能得到充分的血液灌流 。 无复流现象示意图 激活的血管内皮细胞与中性粒细胞释放的大量生物活性物质，不但可改变自身的结构和功能，而且使周围组织细胞受到损伤。 2、细胞损伤 （一）心功能变化 2、心肌舒缩功能↓ 一、心脏缺血-再灌注损伤的变化 1、缺血-再灌注性心律失常 机制：自由基↑、钙超载、 ATP↓、纤颤阈值↓、电解质紊乱。 1、心律失常 （室速、室颤） 影响因素：缺血时间、缺血心肌的数量、 缺血的程度、再灌注血流的速度、 电解质紊乱等。 2．心肌舒缩功能↓ 表现为：心输出量↓，心室内压最大变化速率 (±dp/dtmax)↓，左室舒张末期压力（LVEDP）↑，出现心肌顿抑(myocardial stunning)。 心肌顿抑（myocardial stunning） 定义：心肌缺血-再灌注，血流已恢复或基 本恢复正常后，一定时间内心肌出 现可逆性收缩功能↓的现象。 机制：自由基生成↑、钙超载。 可逆性缺血-再灌注损伤 胞浆Na+超载 Na+/Ca2 +交换↑ 脂质过氧化 蛋白质及酶失活 O2 H2O2 OH 肌浆网钙转运蛋白↓ 质膜通透性↑离子泵活性↓ 线粒体损伤 收缩蛋白损伤 钙超载 ATP生成↓ Ca2 +敏感性↓ 心肌收缩功能↓ 心肌顿抑的发生机制 （二）心肌代谢变化 缺血期心肌ATP及磷酸肌酸含量↓，ADP、AMP及其降解产物含量↑。 再灌注后心肌ATP及磷酸肌酸↓↓，ADP、AMP及其降解产物↓。 自由基、钙超载→线粒体损伤 血流冲洗 （三） 心肌超微结构的变化 表现为：细胞膜破坏，线粒体肿胀、嵴断裂、溶解、空泡形成，基质内致密颗粒↑，肌原纤维断裂、节段性溶解，出现收缩带， 心肌出血、坏死。 二、脑缺血-再灌注损伤的变化 （－）脑缺血-再灌注损伤时细胞代谢的变化 ATP、CP、Gs、糖原↓乳酸↑↑ cAMP↑cGMP↓ 病理性慢波 缺血 再灌注 cAMP↑↑cGMP↓↓ 病理性慢波加重 兴奋性神经递质↓抑制性神经递质↑ （二）脑缺血-再灌注损伤时组织学变化 最明显的组织学变化是： 脑水肿 及脑细胞坏死。 脂质过氧化→膜结构破坏；钠泵功能障碍。 三、其它器官缺血-再灌注损伤的变化 肠：粘膜功能障碍与损伤：肠管cap.通透性↑↑→ 间质性水肿→上皮与绒毛分离、坏死、固有层破损、出血及溃疡。 肾：以急性肾小管坏死最为严重，可导致 急性肾功能衰竭或肾移植失败。 表现：线粒体高度肿胀、变形、嵴减少，排列紊乱，甚至 崩解，空泡形成等。血清肌酐↑↑。 骨骼肌：肌肉微血管和细胞损伤，自由基生成↑， 脂质过氧化↑。 一、减轻缺血性损伤，控制再灌注条件 二、改善缺血组织的代谢 三、清除自由基 （一）低分子清除剂： 1、存在于细胞脂质部分的自由基清除剂：维生素E、A 2、存在于细胞内外水相中的自由基清除剂：GSH、NADPH （二）酶