培训课件--难治性产后出血的处理.ppt

宫缩乏力手术止血：子宫动脉结扎术 适应于宫体部出血。 方法： （1）将子宫提出腹腔并向右牵拉，充分暴露子宫下段，如膀胱高需要下推膀胱。 （2）在子宫切口下2-3cm，触及子宫动脉搏动，在其内侧2-3cm处，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿出，并结扎缝线。 宫缩乏力手术止血：子宫动脉结扎术 注意事项 （1）子宫动脉结扎的缝线必须选择可吸收线，不能用丝线。 （2）结扎子宫动脉上行支时，应缝入较多的子宫肌层组织，以避免损伤子宫血管或漏扎子宫动脉。 （3）只能使用单纯贯穿缝合，而不能行“8”字缝合，以免造成子宫动静脉瘘。 （4）缝扎时不能位置太低，以防损伤输尿管。 宫缩乏力手术止血：子宫背带式缝合 1.将子宫置于腹腔外，用双手加压子宫体，观察子宫出血情况，如果出血减少，则使用此术式有效。 2、用1号薇乔线在子宫下段切口右下缘下方2-3cm处进针，并距右侧3cm处穿透子宫全层。 3、在子宫切口上缘上方3cm并距外侧缘约4cm处出针，并一次穿透子宫全层。 4、将缝线越过子宫底部，压在距宫角约3-4cm的子宫底处 5、相当于入针处的部位自右向左、由外向内斜方向进针全层穿透子宫后壁，再在相对应的左侧水平出针。 6、缝线紧贴宫体绕过宫底到子宫前壁下段切口上2-3cm进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。 宫缩乏力手术止血：子宫背带式缝合 注意事项：1、缝扎宫腔内出血点及子宫动脉结扎术无效，再用双手压迫子宫，如果出血量明显减少或控制，再行捆绑式缝合术 。 2、进针部位要来回贯穿和跨越子宫切口，将子宫切口和子宫体部和底部全部缝合。 3、如果压迫子宫有效，关键在于缝合线是否拉紧结扎，拉紧用力方向应垂直子宫壁，以免造成子宫损伤。 4、贯穿子宫切口的缝线一定要距离切口边缘2~3cm，以免造成组织缺血。 5、子宫后面缝合的出针部位与子宫前面切口部位在同一水平。结扎线不能太紧或太松。 6、缝合后观察15分钟，观察子宫颜色，出血量等。 软产道裂伤处理 缝合方法略。产科医生需要加强这方面的训练。 产道缝合时，尤其是困难的产道缝合，注意关注产妇生命体征、脸色、精神状态、使用的纱布块数，要一心多用。 出血原因往往多种因素并存：如宫缩乏力 合并产道裂伤。 勿顾此失彼 胎盘因素出血 胎盘滞留:常表现为胎盘娩出前阴道出血量多伴有子宫收缩乏力。 胎盘小叶或副胎盘残留:胎盘自然剥离娩出,但阴道出血量仍持续较多。 胎盘完全粘连和植入 胎儿娩出后无阴道流血,但胎盘迟迟不能自娩,徒手可从胎盘边缘顺序分离为粘连,不能剥离或难以剥离为胎盘植入。 胎盘嵌顿时子宫下段可出现狭窄环,膀胱充盈。 胎盘因素出血处理 关键的是控制出血,同时尽快去除胎盘组织 1）胎盘嵌顿:安定10mg 静注或 硬膜外麻醉下。 2）胎盘粘连 人工剥离胎盘术：一手进入宫腔，循脐带找到胎盘附着部位，如胎盘尚未剥离，以手掌掌面从胎盘的边缘，将胎盘从宫壁慢慢剥离，找准胎盘间隙，在剥离过程中以左手扶持子宫体部以利宫腔操作。 人工剥离胎盘注意事项 人工剥离胎盘的难度主要在于宫口回缩、子宫下段收缩、胎盘粘连、植入。 阴道分娩中，胎盘完全植入罕见。每年都有不少县、市级医院将胎盘植入疑似病例转入我院，这些病例几乎都是胎盘粘连。 麻醉的运用会降低人工剥离胎盘的难度 人工剥离胎盘技巧：建议助产士参观前置胎盘并胎盘粘连剖宫产手术，将剖宫产人工剥离胎盘技巧运用到阴道分娩中，人工剥离胎盘将不再困难。 人工剥离胎盘几个需要思考的问题 胎儿娩出后阴道出血超过20分钟立即人工剥离胎盘？ 产后30分钟胎盘未剥离再行人工剥离胎盘？ 胎盘无法剥离可以保留于宫腔？（感染、DIC、晚期产后出血、远期宫腔粘连） 病例1： XXX，孕32周，G2P1，胎膜早破，阴道分娩，产后半小时胎盘未娩出，宫口回缩，阴道出血500ml。 胎盘植入介入病史。处理：抗休克治疗同时 在连硬外麻下人工剥离胎盘，剩1/3面积无法剥离，考虑部分胎盘植入，出血止，送回病房保守治疗（口服米非司酮），拟产后2-3周清宫，产后第11天时出现发热，体温38OC，行清宫术未成功，出血多，急症行介入术，术后反复发热，4日后再次清宫失败，改行剖宫取胎盘，胎盘剥离成功，但宫腔有臭味，子宫肌层呈灰白色，考虑子宫肌层已感染，行子宫切除术。 思考： 阴道分娩胎盘植入处理方案有待规范。 是死板的逐步处理还是个性化处理 重视病史 阴道分娩胎 盘植入处理 方案 药物保守治疗 （化疗、 米非司酮） 介入治疗 剖宫取胎盘 切除子宫 依据出血量、 生命体征、 病史、植入面积 DIC病因（阴道分娩） 病因具有以下一项 死胎滞留4周以上 重度胎盘早剥并胎死宫内