培训课件--规范使用糖皮质激素.ppt

* C6位甲基增加糖皮质激素的亲脂性，而C9位的氟基则会降低亲脂性。 甲强龙的高亲脂性，使其更容易穿透人体的脂肪组织，而快速到达作用的靶器官，穿透脂质屏障，以迅速起效。 * 地塞米松的C9位氟基在增加抗炎活性的同时也带来了一系列副作用，主要是： 对HPA轴的抑制：包括抑制的时间和强度 肌肉毒性： －肌病：无力，主要是上肢和下肢近端肌肉，可以减少剂量，在数月内有可能慢慢恢复。尽管肌病的可以出现在任何皮质激素的使用中，但是在氟化物中最为多见。 －.氟化 GCS 由于其对蛋白质的这样可以引起肌肉量的减少。与蛋白质分解相关的肌肉毒性在氟化衍生物中较多见，因为在某些肌肉中存在的细胞浆受体与氟化衍生物的亲和力比其他皮质醇激素的亲和力大。 * 参见C11羟基的Slide 在目前情况下，临床上仅有氢化可的松、强的松、强的松龙、地塞米松片剂，而氢化可的松由于半衰期较短 ，长期治疗需要一天2次给药 ，而地塞米松由于对HPA的强烈抑制，所以都不适合长期治疗。而国内由于技术原因 ，强的松龙的生产也很少。所以导致目前国内临床医师处方的片剂90％都是强的松。 而强的松，由于它的C11位上是酮基 ，所以是一个无活性的前体药物 ，即强的松必须在肝内通过胆碱酯酶的作用转化成强的松龙才能真正起作用，所以强的松的体内药代动力学应该参照强的松龙的药代动力学。 另外由于肝脏首过效应的灭活作用和口服药物的生物利用度的影响 ，会造成口服剂量并不能完全转化成强的松龙。这对肝脏功能不好的患者而言 ，不仅会进一步减少强的松的生物转化 ，也会进一步增加肝功的负担。 * 参见C6甲基的Slide。 * 再次总结甲强龙在分子结构的优势：C1-2位双键；C6位甲基；C9位未氟化；C11位羟基。 * 不同皮质激素的作用在质和量上都有所不同，它们不可能以相同的剂量来相互替代而不引起副反应。 粗略的计算是，作为糖皮质激素特性来说，相似的剂量为醋酸可的松25mg，氢化可的松20mg，强的松5mg，强的松龙5mg，甲基强的松龙4mg，triamcinolone4mg，贝他米松0.75mg和地塞米松0.75mg。相似剂量在上述表格中举行了总结。 体外试验证实甲强龙的抗炎作用是天然激素氢化可的松的5倍，同时试验也证实地塞米松的抗炎作用比甲强龙强。 尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5倍 ，但在后面讨论中我们会发现 ，地塞米松对HPA 的抑制却是甲泼尼龙的10倍，其总体的疗效与安全比并不占优。 * 对使用糖皮质激素的医生和患者而言，尽可能多的保护HPA轴功能是他们非常关注的。 如前所述，由于氟离子的引入使得含氟激素生物半衰期大大延长 ，这可以通过其对HPA的抑制时间来反映出来。 采用等效抗炎剂量的激素试验发现 ，地塞米松治疗可以早晨患者HPA 的抑制作用持续48小时以上即2天以上 ，而甲泼尼龙平均仅23小时左右 另外我们可以发现，采用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对HPA 的抑制作用大大超过其抗炎作用。这势必造成在地塞米松有强烈的导致肾上腺萎缩的危险。 所以，在临床上如果需要合适的抗炎作用时可以通过增加甲强龙的剂量来达到，而不需冒增加患者肾上腺萎缩的危险。这一点可以通过欧美临床医师在哮喘治疗中为何根本不选用氢化可的松和地塞米松这一事实来确证。 * 糖皮质激素的主要作用于碳水化合物、蛋白质和脂质的代谢。由于其具有盐皮质激素的作用，在水、电解质（钠、钾）的平衡中也起着一定的作用。 盐皮质激素样作用主要表现为： －潴钠排钾：增加的钠离子在肾小管内与钾和氢的交换增加，产生中度的利钾作用和尿液的增加。 －还可以使肌肉和脑细胞中的钾增加，钠减少 盐皮质激素副反应：在正常个体中，在最初2到3天的过度皮质醇使用中，会出现水钠潴留，体重会增加2到4公斤。体重很快可以达到平衡，逃离这种反应，从而使得钠的摄入等于尿液钠的排出。但是如果在心力衰竭的患者中使用皮质醇，不会出现逃离现象，就会出现周围水肿和肺水肿。 钾丢失：钠钾交换使得总钾减少引起碱中毒和碳酸氢盐潴留。如果钾丢失太多，会出现肌肉痉挛和肌无力。 高血压: 长期的皮质醇治疗可以造成舒张压的升高，具体的机制还不是十分明确。 这些反应在合成的皮质激素中（如，甲强龙）并不多见，因为并没有很多的盐皮质激素的活性。 * 大剂量MP冲击疗法指的是短期内（3-5天）、大剂量（10-20mg/kg，或500-1000mg）应用MP迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法，。 常规使用糖皮质激素相比,具有疗效迅速、显著、简便和不良反应少等优点，因而被越来越广泛的用于治疗各种风湿性疾病，并获得了较满意的疗效。 * 阐述甲强龙在冲击治疗中的优势。 糖皮质激素（glucocorticoid，GC）—— 副作用 1.停药时出现的不良反应： ? 医源性肾上腺皮