(混凝土砂浆稳定土配合比)委托单.docVIP

福建融诚建设工程质量检测有限公司 混凝土、砂浆、稳定土配合比 委托检测协议书 委托编号： 客 户 填 写 委托单位 名称 联系人 地址 联系电话 工程名称 施工单位 见证单位 见证人及证书编号 使用部位 样品资料 水泥 砂 石1 石2 外加剂 厂名商标 种类 种类 种类 种类 品种强度 产地 产地 产地 厂名 出厂日期 细度模数 粒径 粒径 型号 出厂编号 堆积密度 堆积密度 堆积密度 掺量 检验编号 检验编号 检验编号 检验编号 检验编号 搅拌方法 坍落度或稠度 设计强度等级 种类 检测依据 （ ）《普通砼配合比设计规程》JGJ55-2011 （ ）《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ98-2010 （ ）《公路水泥混凝土路面施工技术规范》JTGF30-2003 （ ）《公路路面基层施工技术规范》JTJ034-2000 （ ）《公路桥涵施工技术规范》JTJ041-2000 （ ）其他： 检测项目 （ ）配合比设计 （ ）其他： 样品处置 （ ）试毕取回 （ ）委托本司处理 （ ）其它： 报告发放 （ ）自取 （ ）邮寄 （ ）其它： 本单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必要的合作，并支付所需的检测费用。 委托单位代表（签字）： 年 月 日 本 司 填 写 核查样品 是否符合检测要求？ （ ）符合 （ ）不符合 检测类别 （ ）委托检测 （ ）见证检测 （ ）其它： 样品编号 本司保证检验的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。 经评审：我公司 □ 能满足客户要求 □ 不能满足客户要求 收样人（签字）： 年 月 日 备 注 联系电话：座机电话号码 传真：座机电话号码